logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Problemy zdrowotne związane z nurkowaniem

Ocena stanu zdrowia

Pierwszoplanowym zagadnieniem związanym z przygotowaniami do nurkowania jest ocena zdrowia, określenie aktualnego stanu psychofizycznego oraz potencjalnych przeciwwskazań do przebywania w stanie hiperbarii. Wszyscy, którzy planują odbyć nurkowania, w szczególności osoby, które będą nurkować po raz pierwszy, powinnny zostać dokładnie zbadane przedmiotowo, w szczególności ich układ oddechowy, sercowo-naczyniowy, narząd słuchu, zatoki oboczne nosa, stan psychiczny; istotne są również dane z wywiadu dotyczące występowania chorób w przeszłości. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby leczące się z powodu chorób układu oddechowego (astma oskrzelowa), schorzeń mogących prowadzić do zaburzeń świadomości (cukrzyca, padaczka), zaburzeń psychicznych (stany lękowe), chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa). Osoby zajmujące się nurkowaniem rekreacyjnym od wielu lat powinny przechodzić okresowe badania oceniające aktualny stan psychofizyczny. World Recreational Scuba training Council (www.wrstc.com) wprowadziła wytyczne dotyczące badania lekarskiego oceniającego zdolność psychofizyczną oraz bezwzględne przeciwwskazania do nurkowania. Wytyczne te zostały zatwierdzone przez Divers Alert Network (www.diveralertnetwork.org) oraz Undersea and Hyperbaric Medicine Society (www.membership.uhms.org).

Oceniając stan zdrowia osób nurkujących, a zwłaszcza kandydatów do nurkowania, należy uwzględnić wiek i płeć badanych. Osoby powyżej 50 rż. powinny mieć świadomość swojej ograniczonej sprawności fizycznej oraz potencjalnych przeciwwskazań w związku z występowaniem różnych schorzeń i przyjmowanych leków. Jeśli chodzi o nurkowania dzieci, nie ma formalnych przeciwwskazań wiekowych, aczkolwiek przyjmuje się, że minimalny wiek do rozpoczęcia nurkowań rekreacyjnych to co najmniej 12 lat, przy założeniu, że w badaniu przedmiotowym u kandydata na nurka stwierdzi się sprawność i siłę fizyczną do noszenia akwalungu, dojrzałość emocjonalną do znalezienia się w środowisku podwodnym oraz brak przeciwwskazań zdrowotnych (np. sprawne działanie trąbki Eustachiusza). W odniesieniu do płci, u zdrowych kobiet jedynym przeciwwskazaniem do nurkowania jest ciąża. Jeśli podczas menstruacji u części kobiet występują napięciowe bóle głowy, należy rozważyć odstąpienie w tym okresie od nurkowania.

W środowisku amatorów nurkowań rekereacyjnych liczne jest grono osób leczących się na schorzenia przewlekłe lub przyjmujące środki farmaceutyczne w ramach chemioprofilaktyki, które nie stanowią przeciwwskazań zdrowotnych do znalezienia się w stanie hiperbarii. Należy jednak zwrócić uwagę na niektóre leki, które mogą być przeciwwskazane do stosowania podczas nurkowań. Osoby wybierające się na nurkowania, które dopiero co rozpoczęły przyjmowanie nowych leków, powinny zwrócić uwagę na występowanie objawów niepożądanych i zgłosić ten fakt lekarzowi, który będzie mógł jeszcze zmienić stosowany lek na inny. Uwagi do przyjmowania niektórych leków przez osoby nurkujące przedstawia poniższa tabela.

Leki Uwagi
narkotyczne/ przeciwbólowe środki narkotyczne – przeciwwskazane; NLPZ – brak przeciwwskazań
kardiologiczne niektóre leki hipotensyjne mogą osłabić tolerancję wysiłku fizycznego
insulina poziom glukozy powinien być kontrolowany przed każdym nurkowaniem

przeciwdepresyjne

przeciwwskazane

przeciwdrgawkowe

przeciwwskazane

przecimalaryczne meflochina – przeciwwskazana;  doksycyklina, atovaquone/proguanil – brak przeciwwskazań
sympatykomimetyki pseudoefedryna może zmniejszyć ryzyko powstania urazu ciśnieniowego ucha
przeciwlokomocyjne powodują sedację, zmniejszenie aktywności OUN
przeciwdepresyjne powodują sedację, osłabiają koncentrację i spowalniają decyzyjność

Choroby układu krążenia, według Divers Alert Network, są drugą po utonięciach przyczyną zgonu nurkujących, dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie leczenie i profilaktykę pacjentów kardiologicznych. Lekka oraz umiarkowana astma oskrzelowa, przy prawidłowych pomiarach spirometrii, nie stanowi przeciwwskazania do nurkowania. Z kolei wytyczne dotyczące braku przeciwwskazań do nurkowania przez osoby z cukrzycą stanowią, że pacjent musi mieć uregulowane, stałe dawki insuliny od co najmniej 12 miesięcy oraz doustne leki przeciwcukrzycowe od co najmniej 3 miesięcy, poziom hemoglobiny glikowanej ≤ 9% oraz brak epizodów hipo- lub hiperglikemii w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Udając się po poradę lekarską przed planowanym wyjazdem, oprócz informacji dotyczących aktywności związanych z nurkowaniem, pacjent powinien być przygotowany do rozmowy również na inne tematy związane z pobytem w określonych destynacjach. Aby lekarz mógł zaproponować optymalne zabezpieczenie medyczne planowanego wyjazdu, musi znać odpowiedzi na pytania dotyczące trasy podróży (kraj, region, wysokość n.p.m., warunki klimatyczne, standardy sanitarne), długości jej trwania, planowanego terminu wyjazdu i powrotu, rodzaju zakwaterowania w miejscach pobytu (komfortowe hotele, niskobudżetowe hostele), rodzaju wypoczynku oprócz nurkowania (plażowanie, wspinaczka wysokogórska, eksploracja jaskiń), wykonanej w przeszłości immunoprofilaktyki (dawki szczepień podstawowych, uzupełniających i przypominających) oraz przyjmowanej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, występowania alergii na pokarm, leki, kosmetyki lub białko jaja kurzego (składnik szczepionek), przewlekłych chorób, aktualnie stosowanych leków i występujących zachorowań, nosicielstwa chorób zakaźnych, zaburzeń odporności, ciąży.

Zachorowalność związana z nurkowaniem nie odbiega znacząco od zachorowań spowodowanych uprawianiem innych aktywności fizycznych. Częstość występowania choroby dekompresyjnej jest szacowana na 5-80 przypadków na 100 tysięcy nurkowań.
Z kolei ryzyko zgonu wśród członków American and European Divers Alert Network (DAN) jest szacowane na 1/6000 nurkowań rocznie. Dla porównania, ryzyko zgonu związanego z uprawianiem joggingu wynosi 1/7700 osób rocznie wśród trenujących bieganie rekreacyjne. Utonięcia są oficjalną przyczyną zgonów związanych z nurkowaniem, jednak to problemy z używaniem powietrza i mieszanek oddechowych, zbyt szybkie wynurzanie, występowanie schorzeń stanowiących przeciwwskazanie do nurkowania, stanowią największe wyzwanie dla służby zdrowia zajmującej się medycyną podwodną.

Poniżej przedstawiono najczęstsze problemy zdrowotne związane z nurkowaniem

Choroba dekompresyjna

Jest to zespół objawów powstających w wyniku pojawienia się w organizmie pęcherzyków gazowych pochodzących z desaturacji płynów i tkanek (oddzielenie gazu od cieczy), które rozpuściły się tam na skutek długiego przebywania osoby nurkującej w środowisku hiperbarycznym (wraz ze wzrostem głębokości rośnie ciśnienie, wzrasta również rozpuszczalność gazu w cieczach).

Przyczyny: nieprawidłowe dla danego nurkowania obniżanie ciśnienia podczas wynurzania prowadzi do tworzenia się pęcherzyków gazowych, które uszkadzają tkanki. Ryzyko wystąpienia choroby rośnie wraz z ilością rozpuszczonego gazu, co jest uzależnione od głębokości i czasu nurkowania. Do czynników ryzyka predysponujących osobę nurkującą do wystąpienia choroby dekompresyjnej należą odwodnienie organizmu, otyłość, wysiłek podczas nurkowania, podeszły wiek, spożywanie alkoholu przed nurkowaniem.

Objawy:
wyróżnia się dwa typy choroby, zależne od stanu osoby poszkodowanej. Nasilenie objawów jest uzależnione od ilości powstałych pęcherzyków gazowych oraz miejsca ich lokalizacji.
Typ I (przebieg lekki) – w 50% przypadków objawy występują w ciągu godziny po nurkowaniu, w 90% przypadków w ciągu 6 godzin. Wyróżnia się postać stawowo-mięśniową (ang. bends) oraz skórną (ang. skin bends). W pierwszej postaci dominują bóle dużych stawów (barkowe, łokciowe, biodrowe), zazwyczaj bez obrzęku, zaczerwienienia i bolesności uciskowej. Nieleczone bóle stawowe zazwyczaj ustępują w ciągu kilku dni. W postaci skórnej dominuje wysypka plamista, głównie na kończynach, z towarzyszącym świądem skóry.
Typ II (przebieg ciężki) – w 75% przypadków objawy pojawiają się w ciągu 30 minut po nurkowaniu, w 100% przypadków w ciągu godziny. Wyróżnia się postać neurologiczną i płucno-sercową. W postaci neurologicznej występują objawy rdzeniowe związane z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej, niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca) lub rzadziej mózgowe (zaburzenia widzenia, mowy, słuchu, bóle i zawroty głowy, utrata przytomności). W postaci płucno-sercowej występuje uczucie duszności (ang. chokes), napadowy kaszel, szybki i płytki oddech, zaburzenia rytmu serca, wzrost, a następnie spadek ciśnienia krwi.
Choroba dekompresyjna może mieć również przebieg przewlekły pod postacią jałowej martwicy kości, która występuje po wielu latach od zdarzenia, jako odległe następstwo niedostatecznej dekompresji. Około 90% przypadków choroby dekompresyjnej należy do typu I.

Leczenie: postępowaniem z wyboru jest jak najszybsza ewakuacja poszkodowanego do komory dekompresyjnej, celem wykonania rekompresji leczniczej. W oczekiwaniu na transport należy jak najszybciej podać czysty tlen, który musi być zapewniony także w czasie transportu pacjenta do komory.

Zapobieganie: stosowanie się do zaleceń tabel dekompresyjnych, nie przekraczanie prędkości wynurzania 10 m/min, unikanie wielokrotnych i wielodniowych nurkowań na coraz większe głębokości, w przypadku wielokrotnych nurkowań w ciągu dnia należy robić przerwy nad wodą dłuższe niż jedna godzina.

Uraz ciśnieniowy ucha

Przyczyny: niedrożność trąbki Eustachiusza wywołana stanami zapalnymi, znaczne skrzywienie przegrody nosa, niedrożność przewodu słuchowego zewnętrznego spowodowana obecnością ciała obcego.

Objawy: uczucie zatkania ucha, przytępienie słuchu, szumy uszne, zawroty głowy, narastający, ostry ból ucha. W zależności od głębokości nurkowania i indywidualnej wytrzymałości błony bębenkowej dochodzi do jej przekrwienia, następnie powstawania wybroczyn i obrzęku, a w końcu do rozerwania. W momencie pęknięcia błony bębenkowej ból ucha ustępuje. Następuje jednak zalanie wodą ucha środkowego i utrata orientacji spowodowana urazem termicznym narządu równowagi znajdującego się w kanałach półkolistych.

Leczenie: leki zmniejszające obrzęk i przekrwienie błony śluzowej; w przypadku pęknięcia błony bębenkowej konieczne jest leczenie laryngologiczne; w tym czasie (około 2 miesięcy) bezwzględny zakaz nurkowania.

Zapobieganie: sprawdzenie drożności trąbek słuchowych przed każdym nurkowaniem (np. próba Valsalvy, czyli wydech przy zaciśniętym nosie i zamkniętych ustach; próba Toynbee, czyli wykonywanie ruchów połykania przy zaciśniętym nosie) – niedrożność trąbki słuchowej jest przeciwwskazaniem do nurkowania. Należy unikać nurkowania przy stanach zapalnych dróg oddechowych i uszu; w przypadku wystąpienia bólu ucha podczas nurkowania lub stwierdzenia trudności w wyrównywaniu ciśnienia w uszach podczas ich przedmuchiwania, należy przerwać nurkowanie/zanurzanie i wrócić na głębokość, gdzie dolegliwości ustępują.

Uraz ciśnieniowy zatok obocznych nosa

Przyczyny: niedrożność przewodów łączących nos z zatokami obocznymi, najczęściej spowodowana przez stany zapalne błony śluzowej nosa (katar) i zatok, polipy nosa i zatok, znaczne skrzywienie przegrody nosa. Uraz ciśnieniowy może nastąpić podczas zanurzania (niedrożność przewodów uniemożliwia napływ powietrza do zatok, co skutkuje narastającym bólem) lub wynurzania (niedrożność przewodów uniemożliwia odprowadzenie z zatok nadmiaru powietrza, co prowadzi do obrzęku błony śluzowej, przesięku, pękania naczyń krwionośnych, krwawienia do zatok.

Objawy: narastający ból głowy w rzucie zatok obocznych nosa, często promieniujący do czoła, oczodołu, nosa, ucha; wyciek surowiczo-krwistej wydzieliny lub krwawienie z nosa.

Leczenie:
konieczne leczenie laryngologiczne, w tym czasie bezwzględny zakaz nurkowania.

Zapobieganie:
unikanie nurkowania w stanach zapalnych dróg oddechowych i uszu.

Uraz ciśnieniowy płuc (barotrauma płuc)

Przyczyny: do urazu ciśnieniowego płuc najczęściej dochodzi podczas nurkowań płytkich, nie przekraczających głębokości 10 m. Do głównych przyczyn należy odruchowe lub świadome wstrzymywanie oddechu spowodowane przedostaniem się wody do dróg oddechowych, a także panika (uraz jest wywołany różnicą ciśnień między płucami a środowiskiem podwodnym i panującymi w nim warunkami hiperbarii).

Objawy:
 w ciężkich przypadkach pojawiają się już podczas wynurzania lub zaraz po wyjściu na powierzchnię i są zależne od rozmiaru uszkodzenia miąższu płucnego. Zazwyczaj jest to kaszel, plwocina podbarwiona krwią, krwioplucie, skrócenie i spłycenie oddechu, duszność, ostry ból w klatce piersiowej, sinica, trzeszczenie pęcherzyków gazu wyczuwalnych przy obmacywaniu pod skórą w okolicy nadobojczykowej (odma podskórna). Jeśli powietrze przedostanie się do naczyń krwionośnych, dochodzi do powstania zatorów gazowych, mogą wystąpić zaburzenia kardiologiczne (spadek ciśnienia krwi, zwolnienie akcji serca) i neurologiczne (nagła utrata przytomności, drgawki, porażenia kończyn, zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia). W przypadku rozległego uszkodzenia miąższu płucnego dochodzi do niewydolności oddechowej i zgonu. W lżejszych przypadkach urazu ciśnieniowego płuc objawy rozwijają się stopniowo w ciągu kilku-kilkunastu godzin i mogą ograniczać się do kaszlu i bólu w klatce piersiowej. Nawet objawy o lekkim nasileniu, mogące sugerować barotraumę płuc, nie mogą być lekceważone, gdyż w każdej chwili może dojść do nagłego pogorszenia stanu zdrowia nurkującego z zejściem śmiertelnym włącznie.

Leczenie: konieczna jest jak najszybsza rekompresja lecznicza (transport do komory). W oczekiwaniu na ewakuację osoby poszkodowanej należy ułożyć ją w pozycji bezpiecznej na lewym boku, podawać tlen przez szczelną maskę; w razie potrzeby podjąć zabiegi reanimacyjne. W przypadku wystąpienia odmy wykonać jej odbarczenie, jeszcze przed rekompresją. U osoby przytomnej, jeśli to możliwe, podać leki przeciwkaszlowe i uspokajające.

Lot samolotem po nurkowaniu (warunki hipobarii)

Ryzyko rozwinięcia się choroby dekompresyjnej u nurków jest związane również ze znalezieniem się w warunkach hipobarii w krótkim czasie po zakończeniu nurkowania. Ciśnienie na pokładzie samolotu pasażerskiego odpowiada ciśnieniu w warunkach naturalnych na wysokości 1800-2400 m n.p.m. Osoby nurkujące w morzu (0 m n.p.m) powinny unikać podróży samolotem w czasie krótszym niż: 12 godzin po jednokrotnym nurkowaniu; 24 godzin po dwukrotnym nurkowaniu w ciągu dnia, po wykonaniu wysiłku pod wodą, a także nurkowaniu głębokim, wymagającym przystanków dekompresyjnych; 48 godzin po wielodniowych, powtarzanych nurkowaniach dekompresyjnych.