logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Dziecko w podróży

Międzykontynentalne podróże z udziałem dzieci i niemowląt należą obecnie do codzienności. Wyjazd dorosłych z dzieckiem, najczęściej związany z turystyką i wypoczynkiem, powinien być odpowiednio zaplanowany, zwłaszcza jeśli dotyczy pobytu w regionach uciążliwych pod względem klimatycznym i sanitarnym. Jest to szczególnie istotne w kontekście funkcjonowania układu termoregulacji (klimat gorący) i układu immunologicznego (patogeny chorób infekcyjnych i inwazyjnych), które u małych dzieci są jeszcze w fazie rozwoju i ich sprawność nie jest w pełni wykształcona. Do tego dochodzi zachowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa w czasie transportu (np. foteliki podczas podróży samochodem), stały nadzór podczas uprawiania zajęć rekreacyjnych w wodzie lub na lądzie, jak również unikanie kontaktu z lokalnymi zwierzętami. Niezmiernie ważne jest skompletowanie apteczki z lekami dobranymi do wieku i wagi ciała małych podróżnych oraz zaopatrzenie w środki profilaktyczne do codziennego stosowania (kremy przeciwsłoneczne z dużym współczynnikiem protekcji, repelenty przeciwko owadom).

Współczesna medycyna podróży dzieci zawiera się w czterech głównych elementach: komforcie i bezpieczeństwie podróżowania, szczepieniach ochronnych, profilaktyce chorób transmisyjnych oraz w profilaktyce i leczeniu chorób biegunkowych. Właściwe postępowanie jest uzależnione od wielu czynników, takich jak wiek, stan zdrowia oraz czas i miejsce podróży. Korzyści wypływające z podróży dziecka (stałe przebywanie z rodzicami, zabawa oraz wartości poznawcze) muszą zawsze iść w parze ze świadomością występowania zagrożeń zdrowotnych. Decyzja o podróży w określony region świata należy oczywiście do rodziców lub opiekunów dzieci. To od ich przytomności umysłu, zdrowego rozsądku i mierzenia siły na zamiary zależy, czy dziecko wybierze się w podróż do dżungli, na pustynię, w wysokie góry, czy też ze względów bezpieczeństwa będzie spędzać czas przy hotelowym basenie lub na plaży. Podróżowanie z dziećmi staje się coraz popularniejszą formą rozrywki. Dorośli zabierają swoje pociechy praktycznie wszędzie, często zapominając, że na bezdrożach Afryki, Azji i Ameryki Południowej, gdzie do najbliższej, specjalistycznej placówki medycznej są dziesiątki, a nawet setki kilometrów, posiadanie w plecaku apteczki podróżnej, to często zdecydowanie za mało w sytuacjach zagrożenia zdrowia lub życia. Ocena występujących zagrożeń środowiskowych przez pryzmat dorosłego i niedostosowanie ich skali do małego dziecka lub niemowlęcia, podróżnych z jeszcze nie w pełni funkcjonującymi układami obronnymi organizmu, jest przejawem nie tylko braku wiedzy i wyobraźni, ale również skrajnej nieodpowiedzialności.

Podróż samolotem z dzieckiem

Odbywanie podróży lotniczych nie jest przeciwwskazaniem dla zdrowych małych dzieci i niemowląt. Na pokładzie rejsowego samolotu występuje obniżone ciśnienie odpowiadające wysokości 1800-2400 m n.p.m. oraz zawartość tlenu w powietrzu stanowiąca równowartość 15% tlenu nad poziomem morza. Zmniejszona zawartość tlenu w powietrzu jakim oddychają pasażerowie na pokładzie samolotu, dla osób ze sprawnie funkcjonującym układem oddechowym nie stanowi problemu. Sytuacja może ulec zmianie u dzieci i niemowląt, które chorują na przewlekłe choroby układu oddechowego. W ich przypadku podczas lotu będzie potrzebny dodatkowy tlen do oddychania.

Podróż samochodem z dzieckiem

Podczas podróży należy bezwzględnie stosować foteliki dla dzieci oraz pasy bezpieczeństwa. Dorośli powinni zdawać sobie sprawę z tego, że w krajach Trzeciego Świata, przepisy ruchu drogowego praktycznie nie funkcjonują. W związku z tym, dbając o bezpieczeństwo pasażerów i kierowcy, należy dostosować prędkość do stanu dróg i nonszalancji lokalnych kierowców. Zgony z powodu wypadków komunikacyjnych występują wśród turystów znacznie częściej niż zgony z powodu chorób infekcyjnych i inwazyjnych, również wśród podróżujących dzieci. Należytą ostrożność należy zachować również podczas przechodzenia przez jezdnię. W wielu krajach pasy namalowane na jezdni jako przejścia dla pieszych, wcale nie muszą oznaczać pierwszeństwa tych ostatnich. Są na świecie miejsca, gdzie króluje samochód, klakson oraz ręka wystawiona na zewnątrz, spełniająca funkcję sygnalizacji, i należy o tym pamiętać, zwłaszcza podczas przemieszczania się z dziećmi.

Choroba lokomocyjna u dziecka

W transporcie lądowym, morskim i powietrznym u dzieci może dojść do wystąpienia choroby lokomocyjnej, która jest odpowiedzią na intensywny ruch kinetyczny podczas podróży środkiem komunikacji. Narząd wzroku rejestruje wówczas przemieszczanie się i wysyła sygnały do mózgu. Z kolei błędnik, będący narządem równowagi nie rejestruje zmiany położenia ciała, reaguje natomiast na hamowanie i przyspieszanie, co prowadzi do upośledzenia zgodności bodźców odbieranych przez narząd wzroku i równowagi i skutkuje pojawieniem się objawów chorobowych, takich jak nudności, wymioty, zawroty głowy, wzmożone pocenie się, ślinotok. Najczęściej chorują dziewczynki w wieku 2-12 lat. Problemy zdrowotne ustępują zazwyczaj po zakończeniu podróży. Do podstawowych działań prewencyjnych należy wybranie najbardziej statycznego miejsca siedzącego w środku transportu, np. przednie siedzenie w samochodzie; w środkowej części pokładu promu lub statku; przy oknie, na wysokości skrzydła, po prawej stronie w samolocie. Przed podróżą należy unikać konsumpcji ciężko strawnych posiłków, słodyczy i napojów gazowanych. Często stosowanym lekiem, zapobiegającym objawom choroby lokomocyjnej jest aviomarin (syrop 12,5 mg/5 ml; tabl. 50 mg), przyjmowany na 30 minut przed podróżą w dawce 1,25 mg/kg masy ciała, maksymalnie do 50 mg w jednorazowej dawce (początek działania po 20-30 minutach, utrzymuje się przez 4-6 godzin). Przeciwwskazaniem do stosowania aviomarinu jest wiek poniżej 2 r.ż. i padaczka. Innym środkiem zapobiegawczym, stosowanym w chorobie lokomocyjnej u dzieci powyżej 1 r.ż. jest diphergan w syropie.

Ochrona dzieci przed promieniowaniem słonecznym

Przebywanie w miejscach charakteryzujących się wzmożoną projekcją słoneczną wymaga stosowania odpowiednich działań prewencyjnych w celu ochrony przed oparzeniami (kremy z filtrem) oraz udarem słonecznym (nakrycie głowy). Protekcja przeciwsłoneczna jest istotna zwłaszcza w stosunku do dzieci, u których zmiany chorobowe, przy tej samej ekspozycji, mogą być znacznie bardziej nasilone niż u dorosłych. W pierwszej kolejności zwracamy uwagę na to, jaki typ skóry ma dziecko. U osób z bardzo jasną karnacją (typ I) znacznie szybciej dochodzi do oparzeń skóry i są one bardziej nasilone niż u osób śniadych (typ IV). Wybierając krem z filtrem przeciwsłonecznym, zwracamy uwagę na oznaczenie SPF (Sun Protection Factor). Jest to wskaźnik czasu potrzebnego do powstania najmniejszego odczynu rumieniowego na skórze pokrytej kremem z faktorem w stosunku do czasu potrzebnego do powstania odczynu rumieniowego o takim samym nasileniu na skórze niepoddanej ochronie przeciwsłonecznej. Krem z SPF 15 blokuje około 93%, a krem z SPF 30 ok. 96% szkodliwego promieniowania UV. Dzieci powinny być posmarowane kremem co najmniej SPF 30, na 15-30 minut przed ekspozycją na promieniowanie słoneczne. Kremy z filtrem powinny być aplikowane powtórnie po każdym myciu, kąpieli bądź obfitym poceniu się. Nie powinno się stosować ich u niemowląt w pierwszych sześciu miesiącach życia, kiedy podstawowym działaniem prewencyjnym jest zapewnienie dziecku miejsca zacienionego, chroniącego przed słońcem.

Szczepienia dzieci w podróży

Immunizacja dzieci wybierających się w podróż zazwyczaj stanowi uzupełnienie kalendarza szczepień obowiązującego w większości krajów. W Polsce Program Szczepień Ochronnych dotyczy obowiązkowych wakcynacji dzieci przeciwko gruźlicy, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, odrze, śwince, różyczce oraz inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu B. Pozostałe szczepienia obowiązkowe (przeciwko żółtej gorączce; chorobie meningokokowej dla udających się do Arabii Saudyjskiej) oraz zalecane przed planowaną podróżą przedstawia poniższa tabela.
 

Zalecenia do stosowania szczepionek u dzieci

Nazwa choroby
(nazwa szczepionki)
Dawkowanie Szczepienie przypominające
Cholera dzieci 2-6 lat: trzy dawki w odstępach 1-6 tygodniowych; dzieci powyżej 6 lat: dwie dawki w odstępach 1-6 tygodniowych odporność utrzymuje się od 6 miesięcy (dzieci 2-6 lat) do 2 lat (dzieci powyżej 6 lat)
Wirusowe zapalenie wątroby typu A 2 dawki: 0, 6-12 miesięcy (Havrix) pierwsza dawka u dzieci powyżej 2 lat; 0, 6-36 miesięcy (Avaxim) pierwsza dawka u dzieci powyżej 1 rż; przyspieszony schemat szczepienia przeciwko WZW typu A i WZW typu B: 0, 7, 21 dzień oraz jednorazowa dawka uzupełniająca po 12 miesiącach WHO nie zaleca dawek przypominających
Dur brzuszny (szczepionka polisacharydowa) jednorazowa dawka u dzieci powyżej 2 lat co 2-3 lata
Inwazyjna choroba meningokokowa jednorazowa dawka u dzieci powyżej 2 miesięcy (Nimenrix); u dzieci powyżej 2 lat (Menveo); według producentów nie jest wymagane
Wścieklizna szczepienie przedekspozycyjne: 0,7,28 dzień (wg WHO 0,7,21 lub 28 dzień); dawka uzupełniająca: po 12 miesiącach szczepienie poekspozycyjne u dziecka uodpornionego: dwie dawki – w dniu pokąsania i 3 dni później; nie ma ograniczeń wiekowych co 5 lat
Żółta gorączka dawka jednorazowa u dzieci powyżej 9 miesiąca życia co 10 lat
Kleszczowe zapalenie mózgu 3 dawki: 0, 1-3 miesiąc, 9-12 miesiąc; pierwsza dawka u dzieci powyżej 1 r.ż. co 3 lata

Profilaktyka chorób transmisyjnych u dzieci

Przed udaniem się w podróż, szczególnie w rejony endemicznego występowania chorób zakaźnych i pasożytniczych przenoszonych przez owady, należy zaopatrzyć się w środki ochrony osobistej, do których w pierwszej kolejności należą repelenty (chemiczne środki odstraszające owady). W miejscu pobytu, gdzie występują owady latające (komary, muchówki, itp.), należy zwrócić uwagę na szczelność siatek w oknach pomieszczeń zamkniętych, sprawność urządzeń klimatyzacyjnych (jeśli występują) oraz nieuszkodzoną moskitierę impregnowaną repelentem (Permethrin) nad miejscem do spania. Podczas podróży należy również pamiętać o możliwości ukąszenia przez inne owady, np. kleszcze na terenach zalesionych, w wysokich trawach i zaroślach, czy pchły i wszy w miejscach o niskich standardach sanitarnych. Niezmiernie ważnym jest właściwe noszenie ubrania (długie rękawy koszul, długie nogawki spodni), z jak najmniejszymi fragmentami skóry odkrytej, eksponowanej na ukąszenia owadów. Największa aktywność większości owadów latających ma miejsce od zmierzchu do świtu. Wśród tropikalnej fauny występują jednak również owady aktywne w ciągu dnia, np. muchy tse-tse przenoszące trypanosomozę afrykańską, których na domiar złego nie odstrasza większość repelentów. Owady latające często mają swoje lęgowiska w okolicach stojących zbiorników wodnych. Dlatego też należy unikać przebywania nad stawami i jeziorami po zmierzchu, kiedy wzrasta aktywność wektorów chorób transmisyjnych, np. komarów przenoszących zarodźce malarii.

Do najpopularniejszych na rynku środków odstraszających owady należą repelenty w postaci sprayu lub kremu, zawierające w swoim składzie DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide). Wieloletnie badania wykazały, że środki te są bezpieczne do stosowania u dzieci, pod warunkiem wyłącznego stosowania na skórę, w ilościach nie przekraczających kilku ekspozycji dziennie. Aplikacja repelentu w okolicę oczu prowadzi do zapalenia spojówek, przyjęcie dawki drogą oddechową lub pokarmową może spowodować wystąpienie ogólnych objawów zatrucia. Obserwowano zaburzenia neurologiczne u dzieci, które stosowały repelenty ponad 10 razy dziennie, dodatkowo liżąc powierzchnię skóry pokrytej środkiem odstraszającym owady. Od stężenia DEET w preparacie zależy długość efektywnego działania. Stężenie 5-7% DEET chroni skórę przed owadami przez 1-2 godziny, 24% przez 5 godzin. Stężenie DEET w repelentach stosowanych u dzieci nie powinno przekraczać 30%. W przypadkach, gdy mimo stosowania środków odstraszających owady, dojdzie do ukąszeń i wystąpienia świądu oraz odczynu zapalnego skóry, należy jak najszybciej zastosować środki łagodzące objawy: w postaci zewnętrznej (np. Fenistil w żelu) oraz doustnej (np. Claritine lub Zyrtec w syropie lub w tabletkach). Ma to na celu nie tylko szybkie ustąpienie objawów chorobowych, ale również zapobieganie potencjalnym, wtórnym zakażeniom bakteryjnym. Dzieci często nie mogą powstrzymać się od drapania swędzących zmian zapalnych, co w konsekwencji często prowadzi do powstawania sączących wykwitów z wtórną impetiginizacją.

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna u dzieci

Chlorochina, proguanil i meflochina są zalecane matkom karmiącym niemowlęta. Dawki leków dostosowuje się do masy ciała dziecka. Gorzki smak leków należy minimalizować podając je ze słodkimi pokarmami. Chlorochina i proguanil są bezpieczne dla małych dzieci i niemowląt, jednak ich podawanie jest ograniczone ze względu na coraz powszechniejszą oporność Plasmodium. Meflochinę można podawać niemowlętom o wadze ciała powyżej 5 kg masy ciała. Atovaquone/proguanil jest zalecany dla dzieci o masie ciała powyżej 11 kg (w USA, Kanadzie, Belgii i Francji – dla dzieci o masie ciała powyżej 5 kg). Doksycyklina jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 8 roku życia.

Środki farmaceutyczne stosowane w chemioprofilaktyce malarii

Nazwa leku Dawkowanie Długość trwania chemioprofilaktyki Uwagi
atovaquone/proguanil
tabl. pediatryczna 62,5 mg/25 mg
1x dziennie 5-11 kg mc: 31,25 mg/12,5 mg 11-20 kg mc: 62,5 mg/25mg 21-30 kg mc: 125 mg/50 mg 31-40 kg mc: 187,5 mg/75mg >40 kg mc: 250 mg/100 mg (tabletka dla dorosłych) 1x1 tabl. 1 dzień przed wyjazdem, codziennie w trakcie pobytu, 7 dni po powrocie W 2012 r. lek został zarejestrowany w Polsce do stosowania w chemioprofilaktyce bez ograniczeń czasowych (powyżej 4 tygodni) sporadycznie gastroenterologiczne i dermatologiczne działania niepożądane
doksycyklina
tabl. 100 mg
1x dziennie dzieci powyżej 8 r.ż. 2 mg/kg mc (max 100 mg na dobę) 1 dzień przed wyjazdem, codziennie w trakcie pobytu, 28 dni po powrocie gastroenterologiczne, ginekologiczne, dermatologiczne działania niepożądane
meflochina
tabl. 250 mg
1x tygodniowo <10 kg mc: 5 mg/kg mc 10-19 kg mc: ¼ tabl. 20-30 kg mc: ½ tabl. 31-45 kg mc: ¾ tabl. >45 kg mc: 1 tabl. 1 tydzień przed wyjazdem, 1x tyg. w trakcie pobytu, 4 tyg. po powrocie gastroenterologiczne, neuropsychiatryczne działania niepożądane
chlorochina
tabl. 150 mg
1x tygodniowo 5 mg/kg mc (max dawka 300 mg) 1 tydzień przed wyjazdem, 1x tyg. w trakcie pobytu, 4 tyg. po powrocie gastroenterologiczne, dermatologiczne działania niepożądane przeciwwskazania: epilepsja, łuszczyca

Leczenie malarii u dzieci

Chloroquine stosuje się w leczeniu zarażeń P. vivax, P. ovale, P. malariae, jeśli nie ma stwierdzonej oporności Plasmodium na ww. lek. W przypadkach ciężkich postaci malarii lekiem pierwszego rzutu powinien być artesunate podawany dożylnie lub domięśniowo, bądź artemether lub chinina w przypadku, gdy artesunate nie jest dostępny. Po pozajelitowym podawaniu ww. leków przez okres minimum 24 godzin, należy kontynuować doustną terapię ACT, artesunate + klindamycynę, bądź chininę + klindamycynę (patrz tabele str. 102-105).
Terapia kieszeniowa SBET: artemether/lumefantrine (dzieci powyżej 5 kg masy ciała, ograniczone dane kliniczne), atovaquone/proguanil (dzieci powyżej 5 kg mc, ograniczone dane kliniczne), dihydroartemisinin/piperaquine (dzieci powyżej 10 kg mc, ograniczone dane kliniczne).

Profilaktyka chorób biegunkowych u dzieci

Działania profilaktyczne zapobiegające wystąpieniu chorób przenoszonych drogą pokarmową są takie same w przypadku dzieci i osób dorosłych. Niemniej jednak pewne przedsięwzięcia są specyficzne szczególnie w odniesieniu do małych podróżnych. W przypadku niemowląt karmionych mlekiem matki, podstawowe znaczenie ma jadłospis matki karmiącej. Jeśli matka unika czynników ryzyka, dziecko karmione piersią jest bezpieczne. Jest to bardzo ważne biorąc pod uwagę fakt, że choroby biegunkowe wśród podróżujących, znacznie częściej występują u niemowląt i małych dzieci (40%), niż u dzieci starszych (9-22%). Najwyższa zachorowalność w powszechnie występującej biegunce podróżnych dotyczy dzieci poniżej 2 rż. U małych podróżnych bardzo ważne jest częste mycie rąk (bezwzględnie przed każdym posiłkiem), gdyż mają one nawyki wkładania palców do ust czy obgryzania paznokci, które w prosty sposób mogą doprowadzić do zakażeń/zarażeń jelitowych. W miejscach, gdzie występuje duże ryzyko zanieczyszczenia wody wodociągowej, woda do picia oraz do mycia zębów powinna być wyłącznie butelkowana, ewentualnie odkażana środkami fizycznymi lub chemicznymi. W biegunce podróżnych u dzieci szybkie i właściwe nawodnienie doustne, a w nasilonej postaci pozajelitowe, zazwyczaj prowadzi do ustąpienia objawów chorobowych. W rejonach endemicznego występowania zakaźnych chorób biegunkowych zalecane jest włączenie chemioterapeutyków, które skracają czas i nasilenie objawów. U dzieci lekami pierwszego rzutu są azitromycyna i ciprofloksacyna. Azitromycynę (zawiesina 100 mg/5ml lub 200 mg/5 ml; tabletki 250 mg lub 500 mg) podaje się w dawce 10 mg/kg mc 1xdz przez 1-3 dni. Ciprofloksacyna (zawiesina 250 mg/5ml lub 500 mg/5 ml; tabletki 250 mg lub 500 mg) stosowana jest w dawce 2 x dziennie po 10 mg/kg mc przez 1-3 dni u dzieci powyżej 1 r.ż. U małych dzieci należy unikać stosowania środków zapierających takich jak loperamid, ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z zatrzymaniem i wchłanianiem w przewodzie pokarmowym substancji toksycznych.