logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Kobieta ciężarna w podróży

Podróżowanie kobiet w ciąży stało się we współczesnym świecie zjawiskiem powszechnym. Wiele z nich wybiera się w podróż w celach turystycznych bądź kontynuuje pracę i związane z nią wyjazdy służbowe, między innymi w regiony świata charakteryzujące się niskimi standardami sanitarnymi i ograniczonym dostępem do specjalistycznych placówek służby zdrowia. Dla kobiet ciężarnych niezwykle istotny jest stały dostęp do opieki położniczej, również w miejscach czasowej destynacji. Przy długoterminowych podróżach kontynuowanie opieki prenatalnej w nowym miejscu powinno być bezwzględnie przestrzegane. Planowa opieka położnicza nad ciężarną rozpoczyna się zazwyczaj w 10-12 tygodniu ciąży, powinna być kontynuowana raz w miesiącu do 7 miesiąca ciąży, następnie co 2 tygodnie do 36 tygodnia ciąży i dalej raz w tygodniu aż do porodu.

Pierwszym krokiem przed wyruszeniem w podróż jest szczegółowa ocena stanu zdrowia kobiety ciężarnej, uwzględniająca informacje dotyczące dotychczasowego przebiegu ciąży, problemy zdrowotne występujące przed (choroby przewlekłe) i w czasie ciąży, dostęp do placówek służby zdrowia oraz czynniki ryzyka występujące w miejscach planowanego pobytu (rejony endemicznego występowania chorób infekcyjnych i inwazyjnych). Istotne są również wskazania lub określenie przeciwwskazań do przyjęcia obowiązkowych lub zalecanych szczepień ochronnych oraz chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Według Amerykańskiej Akademii Położnictwa i Ginekologii najbezpieczniejszym okresem do podróżowania kobiet ciężarnych jest drugi trymestr. Największe ryzyko związane z poronieniem jest obserwowane w pierwszym trymestrze ciąży. Podróż kobiet ciężarnych do strefy tropikalnej niesie za sobą możliwość wystąpienia problemów zdrowotnych związanych z uciążliwymi warunkami klimatycznymi (wysoką temperaturą i wilgotnością powietrza). Należą do nich obniżona tolerancja wysiłku, podwyższona czynność serca związana ze zwiększeniem objętości osocza oraz anemia.

Przeciwwskazaniami do interkontynentalnych podróży kobiet ciężarnych są w szczególności:
• choroby przewlekłe: wady zastawkowe serca, ciężka anemia, zakrzepowe zapalenie żył,
• przeciwwskazania położnicze: poronienie, poród przedwczesny lub ciąża ektopowa w wywiadzie; zatrucie ciążowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca w poprzedniej ciąży; poronienie zagrażające lub krwawienie maciczne w obecnej ciąży; pierwiastka (pierwsza ciąża) w wieku >35 lub <15 lat,
• środowiskowe czynniki ryzyka: duże wysokości nad poziomem morza; rejony endemiczne chorób transmisyjnych i przenoszonych drogą pokarmową; rejony malaryczne ze stwierdzoną opornością zarodźców malarii na chlorochinę; rejony endemicznego występowania żółtej gorączki z obowiązkiem szczepienia przeciwko chorobie.
 

Podróż samolotem kobiety ciężarnej

Odbywanie podróży lotniczych nie jest przeciwwskazaniem dla kobiet w ciąży, niemniej jednak mogą występować pewne ograniczenia, np. amerykańskie linie lotnicze wymagają od kobiet ciężarnych okazania zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do odbycia lotu w przypadku ciąży powyżej 36 tygodnia (loty krajowe) lub 35 tygodnia (loty międzynarodowe). Na pokładach samolotów występuje standardowo obniżone ciśnienie odpowiadające wysokości 1800-2400 m n.p.m. Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu zmniejsza utlenowanie krwi płodu w znacznie mniejszym stopniu niż krew matki, w związku z obecnością hemoglobiny płodowej, która mocniej wiąże cząsteczki tlenu. Dzięki temu prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia płodu podczas lotu samolotem jest niewielkie. W związku ze wzrostem objętości osocza i zwiększonym zapotrzebowaniem morfologicznym rozwijającego się płodu, często dochodzi do łagodnej anemii ciężarnych (zalecane jest w tym przypadku uzupełnianie preparatów żelaza). Jeśli anemia kobiety ciężarnej jest wyraźna (stężenie hemoglobiny poniżej 8,5 g/dL), a podróż konieczna, należy rozważyć podawanie ciężarnej dodatkowego tlenu na pokładzie samolotu. Decyzja o podróży samolotem ciężarnej z niedokrwistością sierpowatą powinna być podjęta wyłącznie po konsultacji i kwalifikacji położniczej. Wilgotność na pokładzie samolotu jest stosunkowo niska i wynosi około 8%. W tak suchym środowisku należy zwiększyć podaż płynów, dla utrzymania prawidłowego krążenia łożyskowego płodu. Zapotrzebowanie na bezkofeinowe płyny podczas ciąży jest szacowane na 3-4 litry na dobę. Podczas długich lotów u podróżnych w wyniku unieruchomienia w pozycji siedzącej może dochodzić do zakrzepowego zapalenia żył głębokich w wyniku zastoju krwi żylnej w kończynach dolnych. Kobieta ciężarna jest szczególnie narażona na wystąpienie zmian zakrzepowych w związku z gospodarką hormonalną (hormony płciowe) oraz z uciskiem powiększonej macicy na naczynia i upośledzenie przepływu krwi żylnej. Dlatego też przy wielogodzinnych lotach bardzo ważne jest stosowanie podstawowych działań prewencyjnych, takich jak cogodzinne wstawanie z fotela lotniczego i kilkuminutowy spacer po korytarzu na pokładzie samolotu, czy też założenie przed lotem pończoch uciskowych oraz w miarę możliwości, izometryczne ćwiczenia kończyn dolnych podczas siedzenia w fotelu. Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) nie jest zalecany jako profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet ciężarnych, szczególnie w ostatnich trzech miesiącach ciąży, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia oraz skutki uboczne dla płodu. Ciężarne z obciążającym wywiadem, związanym z występowaniem w przeszłości zmian zakrzepowo-zatorowych lub obciążeniem genetycznym w tym zakresie, powinny skonsultować z lekarzem prowadzącym ciążę zasady profilaktyki zdrowotnej przed podróżą lotniczą.

Podróż statkiem kobiety ciężarnej

Kobiety ciężarne wybierające się w wielodniowy rejs statkiem, powinny przed wejściem na pokład mieć podstawowe informacje na temat zabezpieczenia medycznego jednostki pływającej (przeszkolony personel medyczny, sprzęt specjalistyczny, możliwości ewakuacji w stanach nagłych). Należy pamiętać, że farmakologiczne możliwości leczenia choroby morskiej (podobnie jak i choroby lokomocyjnej w transporcie lądowym i powietrznym) u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone (popularny w Polsce aviomarin jest przeciwwskazany do stosowania zarówno u kobiet w ciąży, jak i matek karmiących).

Zalecenia do stosowania wybranych leków przez kobiety ciężarne

Nazwa leku Zalecenia do stosowania
Leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe
kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) unikać stosowania w III trymestrze (możliwość przedwczesnego zamknięcia ductus arteriorus u płodu, zwiększone ryzyko krwawienia u ciężarnej)
NLPZ (Ibuprofen, Naproxen) unikać stosowania w III trymestrze (możliwość przedwczesnego zamknięcia ductus arteriorus u płodu, wpływ na krzepnięcie; leki nie są teratogenne)
Antybiotyki i inne chemioterapeutyki przeciwbakteryjne
amoksycylina, amoksycylina/kwas klawulonowy leki bezpieczne, można stosować w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych (gardło, uszy, zatoki oboczne nosa)
azitromycyna lek bezpieczny, można stosować w zapaleniu oskrzeli, płuc, zakażeniach układu pokarmowego wywołanych przez enterotoksyczną Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella, Shigella
cefalosporyny leki bezpieczne, można stosować w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych (gardło, uszy, zatoki oboczne nosa)
klindamycyna (doustnie lub zewnętrznie) lek bezpieczny, z wyjątkiem I trymestru; stosowany w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy doustnie lub zewnętrznie w II i III trymestrze; alternatywnie w leczeniu malarii w skojarzeniu z chininą
ciprofloksacyna i inne chinolony unikać stosowania; można rozważyć przy ciężkich zakażeniach zagrażających życiu (wąglik)
doksycyklina i inne tetracykliny unikać stosowania w drugiej połowie ciąży ze względu na zaburzenia rozwojowe zębów (trwałe przebarwienia)
erytromycyna lek bezpieczny
penicylina lek bezpieczny
nitrofurantoina lek pierwszego rzutu w stanach zapalnych dróg moczowych; unikać stosowania w przypadku niedoboru glukozo-6-dehydrogenazy (G6PD)
Leki przeciwwirusowe
acyklowir stosować tylko w ciężkich zakażeniach
Leki przeciwbiegunkowe
loperamid stosować doraźnie tylko w nasilonych objawach
związki bizmutu unikać stosowania
Leki antyhistaminowe
cetyryzyna (Zyrtec) lek bezpieczny
Loratydyna (Claritine) lek bezpieczny
Leki przeciwmalaryczne
chlorochina lek bezpieczny w profilaktyce i leczeniu
meflochina lek bezpieczny w profilaktyce i leczeniu
atovaquone/proguanil unikać stosowania w I trymestrze; brak wystarczających badań klinicznych na temat bezpieczeństwa leku
doksycyklina lek przeciwwskazany w całym okresie ciąży; stosowanie w skojarzeniu z chininą tylko w stanach zagrożenia życia
chinina stosowana w leczeniu tylko w stanach zagrożenia życia
Leki przeciwpasożytnicze w zarażeniach jelitowych
albendazol unikać stosowania w I trymestrze (w badaniach na zwierzętach wykazano działanie teratogenne); przyjmować tylko w ciężkich zarażeniach; jeśli to możliwe, leczenie rozpocząć po porodzie (ostrożnie w czasie laktacji, substancje czynne leku znajdują się w mleku matek karmiących)
metronidazol unikać stosowania w I trymestrze; przyjmować tylko w ciężkich zarażeniach
prazykwantel stosowanie ograniczyć do ciężkich postaci schistosomatozy; jeśli to możliwe, leczenie rozpocząć po porodzie
paromomycyna lek o niewielkim stopniu wchłaniania; zalecany w leczeniu ciężkich zarażeń tasiemczycami oraz Entamoeba histolytica i Giardia intestinalis
Środki do odkażania wody
jodyna unikać stosowania (z wyjątkiem krótkich 2-3 tygodniowych okresów); długotrwałe stosowanie może prowadzić do powstania wola i niedoczynności tarczycy płodu

Szczepienia kobiet ciężarnych

Należy unikać szczepień w I trymestrze ciąży, kiedy istnieje największe ryzyko uszkodzenia płodu. Najlepszym rozwiązaniem jest poddanie szczepieniom ochronnym kobiet przed zajściem w ciążę (świadome planowanie bezpieczeństwa zdrowotnego matki i jej przyszłego potomstwa). Z niewielkimi wyjątkami, żywe szczepionki powinny być przeciwwskazane we wszystkich trymestrach ciąży. Szczepionkę przeciwko żółtej gorączce powinno się przyjmować w ciąży tylko w razie podróży do rejonów wysokiego ryzyka zakażenia. W krajach o niskim ryzyku zakażenia żółtą gorączką, gdzie służby graniczne wymagają potwierdzonej wakcynacji w Międzynarodowym Świadectwie Szczepień, zaleca się odstąpienie od szczepienia oraz posiadanie dokumentu medycznego potwierdzającego zajście w ciążę. O środkach ostrożności przy podawaniu żywych szczepionek należy pamiętać nie tylko w stosunku do kobiet ciężarnych, ale również podczas laktacji. Badania wykazały, że substancje czynne szczepionki przeciwko żółtej gorączce znajdują się w mleku matek karmiących.

Zalecenia do stosowania szczepień przez kobiety ciężarne

Nazwa choroby Zalecenia do stosowania
błonica brak przeciwwskazań do stosowania
tężec brak przeciwwskazań do stosowania
krztusiec brak przeciwwskazań do stosowania
wirusowe zapalenie wątroby typu A szczepienie tylko w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia; brak danych o działaniach niepożądanych po podaniu szczepionki w czasie ciąży
wirusowe zapalenie wątroby typu B szczepienie tylko w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia
dur brzuszny unikać stosowania doustnej atenuowanej szczepionki żywej; szczepionka polisacharydowa może być stosowana w przypadku podróży w rejony endemiczne choroby
cholera szczepienie nie jest zalecane w czasie ciąży; brak danych o działaniach niepożądanych u kobiet ciężarnych
poliomyelitis unikać stosowania doustnej, atenuowanej szczepionki żywej (OPV) u ciężarnych, które nie przeszły szczepień w programie podstawowym; szczepionka inaktywowana (IPV) stosowana w formie dawek przypominających jest bezpieczniejsza od OPV
choroba meningokokowa brak danych na temat bezpieczeństwa szczepionek skoniugowanych; szczepionki polisacharydowe stosowane wyłącznie w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia
wścieklizna szczepienie przedekspozycyjne tylko w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia; szczepienie poekspozycyjne zalecane w czasie ciąży
żółta gorączka szczepienie wyłącznie w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia; w krajach o niskim ryzyku zakażenia odstąpić od szczepienia, jednocześnie pamiętać o posiadaniu dokumentu potwierdzającego zajście w ciążę do okazania służbom granicznym
japońskie zapalenie mózgu szczepienie tylko w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia; brak danych o działaniach niepożądanych po podaniu szczepionki w czasie ciąży
kleszczowe zapalenie mózgu szczepienie nie jest zalecane w czasie ciąży
odra, świnka, różyczka szczepienie przeciwwskazane w czasie ciąży oraz w trzy miesiące po porodzie
ospa wietrzna szczepienie przeciwwskazane w czasie ciąży

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna kobiet w ciąży

Ponieważ zachorowanie na malarię stanowi zagrożenie zdrowotne zarówno dla matki, jak i dla płodu, należy bezwzględnie podjąć działania prewencyjne przed wyjazdem w rejony endemicznego występowania choroby. Należy unikać zajścia w ciążę w trakcie przyjmowania leków przeciwmalarycznych, a także przez: 1 tydzień po zakończeniu przyjmowania doksycykliny, 3 tygodnie po zakończeniu przyjmowania atovaquone/proguanilu, 3 miesiące po zakończeniu przyjmowania meflochiny. W rejonach I stopnia zagrożenia malarią, gdzie zalecane są repelenty i moskitiera (patrz tabela, str. 106), II stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina) oraz III stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina + proguanil) nie ma przeciwwskazań do stosowania zalecanej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej przez ciężarne. W rejonach IV stopnia ryzyka zarażenia, meflochina może być przyjmowana podczas II i III trymestru ciąży. Doksycyklina jest przeciwwskazana w całym okresie ciąży. Na temat bezpieczeństwa atovaquone/proguanilu brak jest wystarczających badań klinicznych. Nie ma przeciwskazań zdrowotnych do stosowania przez kobiety ciężarne środków profilaktycznych przeciwko ukąszeniom owadów. Badania przeprowadzone u kobiet ciężarnych nie wykazały objawów niepożądanych przy stosowaniu preparatów zawierających DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide, w stężeniu nie przekraczającym 35%) na skórę oraz Permethrinu na moskitierę. Podobnie u noworodków i niemowląt urodzonych przez matki stosujące w czasie ciąży repelenty zawierające DEET, nie stwierdzono zaburzeń rozwojowych w okresie 12 miesięcy po porodzie.

Leczenie malarii w okresie ciąży

Jako leki pierwszego rzutu w niepowikłanej malarii ciężarnych, w I trymestrze zaleca się chininę + klindamycynę stosowane przez 7 dni (patrz str. 102-103). W II i III trymestrze zaleca się: chininę + klindamycynę lub artesunate + klindamycynę stosowane przez 7 dni. W malarii złośliwej ciężarnych w I trymestrze zaleca się chininę + klinadamycynę lub artesunate + klindamycynę (patrz str. 104-105); w II i III trymestrze lekiem pierwszego rzutu jest artesunate. Chlorochina jest bezpieczna w leczeniu P. vivax, jeśli nie ma stwierdzonej oporności na lek. Prymachina w zapobieganiu nawrotom w zarażeniu P. vivax i P. ovale u ciężarnych jest przeciwwskazana. Brak jest wystarczających danych na temat bezpieczeństwa pozostałych leków (artemether/lumefantrine, atovaquone/proguanil i dihydroartemisinin/piperaquine) w leczeniu malarii ciężarnych.

Profilaktyka chorób przenoszonych drogą pokarmową w czasie ciąży

Kobiety w ciąży podróżujące do krajów o niskich standardach sanitarnych powinny podjąć szczególne środki ostrożności przed chorobami przenoszonymi drogą pokarmową. Należy bezwzględnie unikać spożywania żywności i napojów przygotowywanych przez ulicznych sprzedawców, gdzie nie ma pewności, skąd pochodzą, jak są przechowywane i poddawane obróbce termicznej. W przypadku wystąpienia objawów chorobowych (biegunka, bóle brzucha, gorączka) i podjęcia decyzji o leczeniu, należy pamiętać, że nie wszystkie leki są bezpieczne dla kobiet ciężarnych. Gorączka i odwodnienie, które towarzyszą często biegunce podróżnych, mogą upośledzać łożyskowe krążenie krwi i przez to negatywnie wpływać na rozwój płodu. Przestrzeganie zasad profilaktyki zdrowotnej w aspekcie ochrony przed inwazyjnymi i infekcyjnymi chorobami przewodu pokarmowego w przypadku kobiet ciężarnych jest szczególnie istotne, ponieważ w okresie ciąży występuje u nich obniżona kwasowość w żołądku, która może prowadzić do wzrostu wrażliwości błony śluzowej przewodu pokarmowego na działanie patogenów. Szczególne ryzyko dla kobiety ciężarnej i płodu stanowią czynniki chorobotwórcze toksoplazmozy, listeriozy i wirusowego zapalenia wątroby typu E. Szacuje się, że 3 na 1000 noworodków może mieć objawy wrodzonej toksoplazmozy. Zmiany chorobowe mogą wystąpić zwłaszcza wtedy, gdy do zakażenia kobiety dojdzie w trzecim trymestrze ciąży. Niespełna 50% zakażonych noworodków ma objawy choroby już podczas porodu. Poważne powikłania dotyczą 5-6% urodzonych dzieci. Należą do nich upośledzenie umysłowe, porażenie mózgowe, głuchota i ślepota. Ryzyko zakażenia toksoplazmozą ciężarnych można w znaczny sposób ograniczyć, jeśli kobiety w zaawansowanej ciąży będą unikać spożywania niedogotowanego/niedosmażonego mięsa niewiadomego pochodzenia, a także ograniczą kontakt z nieczystościami, np. z odchodami kotów podczas czyszczenia kuwet. Zakażenie listeriozą w czasie ciąży może spowodować poronienie, urodzenie martwego płodu lub poród przedwczesny. Listeria jest drobnoustrojem obecnym w niepasteryzowanym mleku i serach, takich jak feta, brie, czy camembert. Ciężarne kobiety powinny unikać ich konsumpcji, zwłaszcza jeśli pochodzą z krajów/ regionów, gdzie nie ma zachowanej kontroli sanitarnej żywności. Również zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu E, którego źródłem jest w szczególności zanieczyszczona odchodami woda przeznaczona do picia, może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, z zejściem śmiertelnym włącznie, zarówno u matki jak i u płodu. U kobiet nie będących w ciąży, ciężką postać choroby obserwuje się u mniej niż 1% zakażonych.

W przypadku ciężarnych, zwłaszcza w III trymestrze, w wyniku zakażenia HEV może rozwinąć się piorunujące zapalenie wątroby ze śmiertelnością sięgającą 20%. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E w dalszym ciągu nie jest dostępna (trwają badania kliniczne). Kobietom w ciąży zaleca się unikanie wyjazdów do krajów, gdzie choroba występuje endemicznie i obserwowane są wysokie wskaźniki zakażeń wśród ludności miejscowej, w szczególności na Subkontynencie Indyjskim.