logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Ziarnica weneryczna pachwin (lymphogranuloma venereum)

Ziarnica weneryczna pachwin (lymphogranuloma venereum) to choroba zakaźna wywoływana przez bakterie Chlamydia trachomatis. Występuje endemicznie w krajach tropikalnych i subtropikalnych Afryki, Azji Południowo-Wschodniej, w Indiach, Brazylii oraz w Ameryce Środkowej. Ziarnica weneryczna pachwin współistnieje niejednokrotnie z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, np. z rzeżączką lub kiłą. Częściej chorują mężczyźni, kobiety z kolei częściej są nosicielami choroby, ponieważ schorzenie przebiega u nich bezobjawowo lub też nie jest rozpoznawane (lokalizacja zmian na szyjce macicy). Chorobotwórcze są tylko 3 z 15 typów serologicznych.

Obraz kliniczny:

zmiany w przebiegu ziarnicy wenerycznej najczęściej występują na błonach śluzowych cewki moczowej, odbytu oraz szyjki macicy, a także w naczyniach i węzłach chłonnych. Stanowi zapalnemu towarzyszą ogniska ropne z tendencją do rozpadu i sączenia oraz tworzenia przetok. Następstwem procesu chorobowego są zwłóknienia, zastój chłonki i stwardnienia. Klinicznie wyróżnia się trzy okresy choroby: pierwotny, wtórny oraz późny, czyli trzeciorzędowy. W okresie pierwotnym wylęganie choroby trwa 7-21 dni. Wykwitem pierwotnym może być pęcherzyk lub grudka, tworzące następnie powierzchowną nadżerkę lub opryszczkowate owrzodzenie. Objawy choroby mogą przypominać nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub zapalenie szyjki macicy. Objaw pierwotny jest niebolesny i stwierdza się go u 30% mężczyzn i 10-15% kobiet. U zakażonych mężczyzn najczęściej występuje na napletku, żołędzi, w rowku zażołędnym, u kobiet na tylnej ścianie pochwy oraz na wargach sromowych. U osób uprawiających seks analny wykwit pierwotny często pojawia się w okolicy odbytu. Na skutek inokulacji zakażenie może wystąpić w innych okolicach ciała i spowodować np. zapalenie spojówek i powiek. Objaw pierwotny ulega samowyleczeniu bez pozostawienia blizny. W okresie wtórnym objawy pojawiają się po 2-6 tygodniach od zakażenia. Najbardziej charakterystyczne jest zapalenie węzłów chłonnych, któremu towarzyszy podwyższona temperatura, bóle głowy i mięśni, osłabienie, bóle stawowe. Węzły chłonne są bolesne, zlewają się tworząc pakiety, są zrośnięte z podłożem i ze skórą, która jest zaczerwieniona i obrzęknięta. Następnie węzły ulegają rozmiękaniu i przebiciu, tworząc przetoki, z których wydostaje się treść ropna, początkowo gęsta, z czasem serowata. Utworzenie przetoki zmniejsza ból i gorączkę, ale wyciek może trwać wiele tygodni. Czasami powstają przetoki do cewki moczowej, powodując przewlekłe owrzodzenia deformujące narządy płciowe. U kobiet ze względu na występowanie zmiany pierwotnej w okolicy tylnej ściany pochwy i szyjki macicy, najczęściej zajęte są węzły biodrowe okołoodbytnicze oraz lędźwiowo-krzyżowe, co może wywoływać bóle brzucha imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego lub przydatków, a także bóle okolicy krzyżowej. Powiększone węzły pachwinowe i udowe są przedzielone więzadłem pachwinowym, dając patognomoniczny objaw bruzdy. W 2/3 przypadków objawy mogą być jednostronne. U kobiet dość często rozwija się tzw. zespół odbytniczy. W miejscu zmiany pierwotnej, w okolicy odbytu pojawia się ból i świąd. Na błonie śluzowej odbytnicy rozwijają się owrzodzenia, z których początkowo wydobywa się śluzowo-ropna wydzielina, a następnie pokrywa je łatwo krwawiąca ziarnina. W okresie trzeciorzędowym u kobiet, w wyniku przewlekłego zapalenia powstają blizny, które zwężają odbyt, powodując częste zaparcia oraz bolesne oddawanie ołówkowatego stolca. Powstają także liczne ropnie i przetoki odbytniczo-skórne, odbytniczo-pęcherzowe lub odbytniczo-pochwowe. U mężczyzn w okolicach moszny i prącia powstają blizny i stwardnienia utrudniające odpływ chłonki, mogą one być przyczyną słoniowacizny narządów płciowych, a przetoki do cewki moczowej mogą spowodować jej zwężenie. U kobiet na skutek zastoju w naczyniach chłonnych mogą powstać nawracające owrzodzenia oraz obrzęk i stwardnienie, a w konsekwencji słoniowacizna warg sromowych większych.

Rozpoznanie:

na podstawie wywiadu (pobyt w rejonach endemicznego występowania choroby) i obrazu klinicznego; bakteriologiczna identyfikacja Chlamydia trachomatis, hodowla na specyficznych liniach komórkowych z wymazów z cewki moczowej lub ropiejących węzłów chłonnych; testy ELISA (stwierdzenie swoistych przeciwciał); odczyn wiązania dopełniacza (wynik dodatni o mianie 1:64).

Leczenie:

doksycyklina tabl. 2 x 100 mg przez 21 dni lub erytromycyna tabl. 4 x 500 mg przez 21 dni; w leczeniu miejscowym aspirowanie treści ropnej z węzłów chłonnych.