logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Zakażenia hantawirusowe

Zakażenia hantawirusowe to gorączki krwotoczne wywoływane przez kilkanaście serotypów hantawirusów, należących do rodziny Bunyaviridae. W zależności od obrazu i przebiegu klinicznego można wyróżnić dwa podstawowe zespoły chorobowe:
• gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym
• hantawirusowy zespół płucny

Zakażenia hantawirusowe charakteryzują się wspólnymi cechami: nie mają specyficznego wektora odpowiedzialnego za transmisję; rezerwuarem hantawirusów są gryzonie; rozprzestrzenianie zakażenia zachodzi na drodze inhalacji aerozolu zawierającego wydaliny gryzoni; alternatywną drogą zakażenia jest kontakt z materiałem zakaźnym przez błony śluzowe oraz uszkodzoną skórę; chory człowiek nie stanowi zagrożenia dla otoczenia.

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym

Kosmopolityczna choroba wirusowa wywoływana przez hantawirusy, wśród których zagrożenie dla człowieka stanowią serotypy Hantaan (Azja), Dobrava (Bałkany), Puumala (Skandynawia) i Seoul (rozpowszechniony na całym świecie). Rezerwuarem i źródłem zakażenia są gryzonie, które wydalają wirusy z moczem, kałem i śliną, a człowiek ulega infekcji drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (przez błony śluzowe lub uszkodzoną skórę). Sporadycznie do zachorowań dochodzi w wyniku pogryzienia przez zakażonego gryzonia. Hantawirusowa gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym charakteryzuje się wysoką zaraźliwością (w przypadku zakażenia wirusem Hantaan zachorowalność przekracza 75%).

Obraz kliniczny:

okres wylęgania wynosi 7-35 dni (średnio 2 tygodnie). W Europie przeważają zachorowania o lekkim i średnio ciężkim przebiegu, w Azji oraz w rozsianych na świecie ogniskach epidemicznych dominuje przebieg ciężki. Początek choroby jest ostry, z szybko narastającą gorączką powyżej 400C, której towarzyszą dreszcze, ogólne osłabienie, bóle głowy, bóle mięśni, nieżyt gardła, charakterystyczny rumień na twarzy, czasami zapalenie spojówek i wysypka. W krótkim czasie powstają obrzęki, na spojówkach i w fałdach skórnych pojawiają się wybroczyny. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się białkomocz, krwinkomocz przechodzący w krwiomocz, leukopenię i trombocytopenię. Po trzech dniach trwania choroby leukopenia przechodzi w leukocytozę, a następnie w hiperleukocytozę (odczyn białaczkowy). Znacząco wzrasta wartość hematokrytu w związku z zagęszczeniem krwi. Po sześciu dniach rozpoczyna się druga faza choroby. Następuje znaczący spadek temperatury ciała, któremu towarzyszą objawy zapaści naczyniowej (obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, hipowolemia), do wstrząsu włącznie. Jednocześnie nasilają się objawy uszkodzenia i niewydolności nerek (białkomocz, krwiomocz, retencja reszt azotowych, oliguria do bezmoczu włącznie). Paradoksalnie, w miarę narastania objawów niewydolności nerek normalizuje się ciśnienie tętnicze krwi i ustępują objawy hipowolemii. W tym okresie dochodzi również do wystąpienia objawów skazy krwotocznej, z krwotokami o różnej lokalizacji, a w części przypadków do wystąpienia objawów obrzęku płuc. Rokowanie jest pomyślne w przypadku pojawienia się diurezy, ustępowania objawów skazy krwotocznej i zaburzeń wodno-elektrolitowych. Całkowity powrót do zdrowia i ustąpienie odchyleń od normy w wynikach badań laboratoryjnych może trwać kilka tygodni, a nawet kilka miesięcy. Śmiertelność z powodu hantawirusowej gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym wynosi 5-15% w przypadku zakażeń wirusami Hantaan i Dobrava oraz <1% w zakażeniach wirusami Puumala i Seoul.

Rozpoznanie:

na podstawie obrazu klinicznego oraz wykrycia swoistych przeciwciał w testach serologicznych (ELISA). W przypadkach wątpliwych izolacja wirusa z materiału biologicznego (PCR).

Leczenie:

objawowe (wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, monitorowanie diurezy, leczenie ewentualnych powikłań). Leczenie przeciwwirusowe opiera się na dożylnym stosowaniu rybawiryny w cyklu 7-dniowym: dawka początkowa 33 mg/kg mc, dalej 16 mg/kg mc co 6 godzin przez 4 dni, następnie 8 mg/kg mc co 8 godzin przez 3 dni (lek należy podać do sześciu dni od wystąpienia gorączki).

Zapobieganie:

unikanie kontaktu z gryzoniami i ich wydalinami oraz z materiałem zakaźnym (izolacja chorych, kwarantanna osób z kontaktu oraz zabiegi sanitarne). W przypadku gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym zalecana jest poekspozycyjna chemioprofilaktyka za pomocą rybawiryny przyjmowanej doustnie w dawce 500 mg co 6 godzin przez 7 dni. Podanie leku może być realizowane tylko wg zaleceń protokołu w zakresie badań nad nowymi lekami (IND, Investigational New Drug), zatwierdzonego przez FDA (U.S. Food and Drug Administration).

Hantawirusowy zespół płucny

Choroba wirusowa wywoływana przez hantawirusy Nowego Świata, do których należą m.in. Sin Nombre (USA, Kanada), Hu39694 i Lechiguanas (Argentyna), Andes i Oran (Chile). Rezerwuarem i źródłem zakażenia są gryzonie, które wydalają wirusy z moczem, kałem i śliną, a człowiek ulega infekcji drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (przez błony śluzowe lub uszkodzoną skórę). Przypadki hantawirusowego zespołu płucnego notowane są na zachodniej półkuli w obu Amerykach.

Wiriony hantawirusów

CDC. Wiriony hantawirusów Sin Nombre

Obraz kliniczny:

okres wylęgania wynosi 1-6 tygodni. W początkowej fazie zakażenie przypomina gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym, następnie dołączają się zmiany płucne, które stopniowo ulegają nasileniu i zaczynają dominować w obrazie klinicznym. Choroba rozpoczyna się objawami grypopodobnymi (gorączka, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni), utrzymującymi się przez 3-5 dni. Po tym okresie dołączają się objawy ze strony układu oddechowego, takie jak spłycenie i skrócenie oddechu, duszność, kaszel, a także objawy żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, nudności i wymioty). W krótkim czasie dochodzi do zaostrzenia objawów oddechowych w przebiegu pęcherzykowego obrzęku płuc.

wysięk

CDC. Rozległy wysięk w przebiegu hantawirusowego zespołu płucnego

Gwałtowne pogorszenie stanu chorego prowadzi do ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej, wymagającej natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej terapii (rozwija się zespół ARDS, nasilają się objawy wstrząsu, mogące w konsekwencji doprowadzić do zgonu chorego). Śmiertelność z powodu hantawirusowego zespołu płucnego kształtuje się na poziomie 50%). Rozpoznanie: na podstawie obrazu klinicznego, a także wykrycia swoistych przeciwciał IgM i IgG w testach serologicznych (ELISA); antygenów rekombinowanych (Western blot), przeciwciał przeciwko rekombinowanym białkom i peptydom hantawirusowym (rapid immunoblot strip assay).

Leczenie:

wczesne wdrożenie leczenia ARDS i postępowania przeciwwstrząsowego, wspomaganie wentylacji płuc, stały monitoring ciśnienia tętniczego krwi, wysycenia krwi tlenem, równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Zapobieganie:

unikanie kontaktu z gryzoniami, ich wydalinami i wydzielinami oraz z materiałem zakaźnym.