logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Cholera

Cholera to ostra choroba zakaźna przewodu pokarmowego wywoływana przez gram-ujemną bakterię Vibrio cholerae (przecinkowiec cholery). Należy do chorób szczególnie niebezpiecznych, nieleczona, zwłaszcza u osób niezamieszkujących rejonów endemicznych może w ciągu zaledwie kilkunastu godzin doprowadzić do zgonu. Do zakażenia dochodzi poprzez spożycie zanieczyszczonej wody lub żywności, rzadko poprzez bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem. Za wywołanie cholery u człowieka odpowiedzialne są przecinkowce grup serologicznych O1 i O139. Serotyp V. cholerae O1 występuje pod postacią dwóch biotypów: klasycznego i El Tor. Każdy z nich posiada trzy serotypy: Inaba, Ogawa i Hikojima.

Uważa się, że biotyp klasyczny jest odpowiedzialny za wystąpienie poprzednich sześciu pandemii cholery. Za ostatnią, siódmą pandemię, która rozpoczęła się w 1961 r. w Indonezji i trwa do chwili obecnej, odpowiedzialny jest biotyp El Tor. Przecinkowiec cholery O139 jest nowym serotypem. Po raz pierwszy został wyizolowany w Indiach i w Bangladeszu w 1992 r. W ciągu ostatniej dekady na świecie obserwuje się rosnącą liczbę zachorowań na cholerę. 

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje występowanie cholery na świecie na 1,3-4 miliony zakażeń oraz 21-143 tysiące zgonów rocznie. W 2015 r. (ostatni pełny raport WHO z 09.2016 r.) wykryto ponad 172 tysiące przypadków cholery w 42 krajach (16 krajów w Afryce /Burundi, Demokratyczna Republika Konga, Ghana, Kamerun, Kenia, Malawi, Mozambik, Niger, Nigeria, Somalia, Sudan Południowy, Tanzania, Togo, Uganda, Wybrzeże Kości Słoniowej, Zimbabwe/ – 71176 zachorowań; 13 krajów w Azji /Afganistan, Bahrajn/import, Birma, Chiny, Indie, Irak, Iran, Japonia/import, Kuwejt/import, Malezja, Nepal, Oman/import, Tajlandia/ – 64590 zachorowań; 6 w Europie /przypadki importowane we Francji, Hiszpanii, Norwegii, Szwajcarii, Szwecji, Wlk. Brytanii/ – 22 zachorowania; 6 w obu Amerykach /Dominikana, Haiti, Kanada/import, Kuba, Meksyk, USA/ – 36664 zachorowania; 1 w Oceanii – Australia/import – 2 zachorowania), w tym 1304 zgony (w 23 krajach). W 2015 r. 80% wszystkich przypadków choroby na świecie wystąpiło w Afganistanie (58064 zachorowań), Haiti (36045), Demokratycznej Republice Konga (19182), Kenii (13291) i Tanzanii (11563). W 2017 r. największa epidemia cholery wybuchła w Jemenie; do 29.07. raportowano ponad 419 tysięcy zachorowań (czyli ponad dwukrotnie więcej niż na całym świecie w 2015 r.), w tym 1992 zgony. W ciągu ostatniej dekady najwięcej przypadków cholery raportowano na Haiti, gdzie od wybuchu epidemii w październiku 2010 r. do 15.04.2017 r. wykryto ponad 807 tysięcy zachorowań, w tym 9493 zgony.


Obraz kliniczny:

okres wylęgania jest bardzo krótki i trwa od kilkunastu godzin do 5 dni (średnio 2-3 dni). Nie obserwuje się objawów prodromalnych choroby. W klasycznej postaci cholery objawy pojawiają się nagle i narastają dość gwałtownie. Charakterystyczna jest intensywna biegunka bez bólów brzucha oraz bez uczucia parcia na stolec. Chory nie gorączkuje, mogą wystąpić wymioty bez towarzyszących nudności. Z czasem pojawiają się kurczowe bóle mięśni. Stolce szybko tracą typowy kształt i zapach, stają się płynne, odbarwione, o mdłej woni. Nie zawierają domieszki krwi. Określony biotyp Vibrio cholerae warunkuje ciężkość przebiegu choroby. Gdy czynnikiem etiologicznym jest biotyp El Tor, u części pacjentów może wystąpić atypowy przebieg. Obfite, opalizujące, płynne stolce w przebiegu cholery przypominają wodę po płukaniu ryżu (rice water stools). W ciągu 24 godzin może dojść do oddania 30 litrów wodnistego stolca o wysokiej zawartości przecinkowców Vibrio spp. Późnym objawem są wymioty, po których może nastąpić wzmożone pragnienie, drżenia mięśniowe, chrypka oraz bezmocz. Objawy kliniczne związane z ciężkim odwodnieniem mogą ujawnić się po 24 godzinach od pierwszych symptomów choroby, zwłaszcza w przypadku braku odpowiedniego leczenia. Temperatura ciała jest prawidłowa bądź nieznacznie podwyższona. Rozwijają się objawy wstrząsu hipowolemicznego oraz ostrej niewydolności nerek. Towarzyszyć im może splątanie, dezorientacja oraz drgawki hipoglikemiczne. Ciężkość przebiegu choroby oraz związana z nią śmiertelność zależą od stopnia odwodnienia. Bez uzupełniania płynów oraz elektrolitów dochodzi do kwasicy i szybkiego pogorszenia stanu chorego. Odporność po zachorowaniu jest krótkotrwała.

Rozpoznanie:

na podstawie obrazu klinicznego i badań diagnostycznych. Podstawą rozpoznania jest znalezienie przecinkowców cholery w kale (badanie w mikroskopii świetlnej), a także metodą hodowli. W celu identyfikacji biotypu Vibrio cholerae O1 konieczne jest przestrzeganie określonych zasad. O ile biotyp El Tor jest możliwy do wykrycia w okresie nawet do kilku miesięcy od wystąpienia objawów choroby, postać klasyczną można zidentyfikować jedynie do 5 dni od chwili wniknięcia patogenu do organizmu. Przeciwciała IgA i IgM w surowicy są podwyższone, szczególnie u chorych zakażonych biotypem El Tor. Nadmierna utrata potasu prowadzi do nasilenia objawów kwasicy metabolicznej.

Hodowla przecinkowców

CDC. Hodowla przecinkowców Vibrio cholerae

Leczenie:

rewolucja w leczeniu cholery na świecie nastąpiła z chwilą wprowadzenia zasad nawadniania doustnego. Aktualnie ponad 80% chorych może być skutecznie leczonych przy zastosowaniu doustnej metody nawadniania. W leczeniu choroby zastosowanie znajdują preparaty roztworów glukozo-elektrolitowych. Ilość przyjmowanych płynów powinna być regulowana ilością oddawanych stolców i weryfikowana w 2-godzinnych odstępach. Nawadnianie powinno być zakończone w okresie 48 godzin. W przypadkach niepowikłanych rekomendowane jest używanie sacharozy. Wyjątkiem są przypadki z ciężkim uszkodzeniem błony śluzowej. W 2001 r. WHO oraz UNICEF zarekomendowały wprowadzenie nowej formuły doustnych płynów nawadniających ORS (Oral Rehydration Solution: NaCl – 3,5 g, cytrynian sodu – 2,9 g, chlorek potasu – 1,5 g i glukoza – 20 g; całość rozpuszczona w 1 litrze wody). Płyny nawadniające ORS charakteryzują się zmniejszoną osmolarnością, są rekomendowane zarówno w leczeniu dzieci jak i dorosłych, odwodnionych w następstwie biegunki wywołanej przecinkowcem cholery. W ciężkich przypadkach może być konieczne nawadnianie drogą dożylną. Powszechnie stosowanymi płynami do nawadniania dożylnego są chlorek sodu, dwuwęglan sodu, chlorek potasu. Ciężkość odwodnienia powinna być oceniana w oparciu o objawy kliniczne. W przypadku pacjentów o średnim nasileniu objawów podaje się 5 litrów płynów na każde 50 kg masy ciała. W leczeniu farmakologicznym stosuje się zwykle tetracykliny, które przyjmowane w dawce 1 g dziennie przez 5 dni skracają okres trwania biegunki oraz ułatwiają oczyszczanie światła jelita w przypadku zakażenia biotypem El Tor. Wykazano również skuteczność pojedynczej dawki tetracyklin (1 g lub 2 g) w przypadku nawrotu bezobjawowej bakteriemii.

Zapobieganie:

kierujemy się zasadą: wyparz, ugotuj, obierz albo zapomnij. W rejonach endemicznego występowania choroby należy bezwzględnie przestrzegać reżimu sanitarnego (higiena żywności i żywienia, unikanie kupowania żywności i napojów u lokalnych sprzedawców, częste mycie rąk, zwłaszcza przed posiłkami). Skuteczną formą profilaktyki jest doustna szczepionka inaktywowana. Szczepienie obejmuje podanie dwóch dawek w schemacie podstawowym u dorosłych i u dzieci powyżej 6. roku życia w odstępach 1-6 tygodni (w przypadku dzieci w wieku 2-6 lat podaje się trzy dawki szczepionki w odstępach 1-6 tygodni każda). Odporność utrzymuje się przez 2 lata u dorosłych i u dzieci powyżej 6. roku życia (u dzieci w wieku 2-6 lat: 6 miesięcy), po czym należy podać jedną dawkę przypominającą. Wszystkie dawki szczepionki należy przyjąć przynajmniej 1 tydzień przed planowanym wyjazdem. Szczegółowe badania farmakokinetyczne wykazały, że swoiste przeciwciała indukowane szczepionką przeciw cholerze neutralizują krzyżowo również enterotoksyczne szczepy Escherichia coli (ETEC), najczęstszy patogen biegunek podróżnych. Okazało się, że ciepłochwiejna enterotoksyna E. coli – LT jest strukturalnie, funkcjonalnie i antygenowo podobna do enterotoksyny produkowanej przez Vibrio cholerae. W takich krajach jak Szwajcaria, Argentyna, Brazylia, RPA, czy Singapur doustna szczepionka inaktywowana jest zarejestrowana jednocześnie przeciwko cholerze i enterotoksycznej Escherichia coli.