logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Biegunka podróżnych

Biegunka podróżnych jest zazwyczaj definiowana jako trzy lub więcej luźne stolce na dobę ze współtowarzyszącym co najmniej jednym objawem chorobowym, takim jak bóle brzucha, nudności, wymioty, parcie na stolec, gorączka. Problemy biegunkowe zaczynają się pojawiać zwykle w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w nowych warunkach środowiskowych i trwają średnio 4 dni (1% przypadków powyżej 1 miesiąca). Połowa pacjentów uskarża się na bóle brzucha, 15% na nudności, wymioty, gorączkę, sporadycznie na ślady krwi w stolcu. Biegunka podróżnych zazwyczaj ma stosunkowo lekki przebieg i ustępuje samoistnie, ale czasami może również przybrać ciężki obraz kliniczny i wymagać hospitalizacji.

Najczęstszym patogenem biegunek podróżnych jest enterotoksyczna Escherichia coli. Do innych czynników infekcyjnych/inwazyjnych należą bakterie (Salmonella, Shigella, Campylobacter), wirusy (Norwalk, adeno- i rotawirusy) oraz pierwotniaki (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum).

Enterotoksyczna Escherichia coli

CDC. Enterotoksyczna Escherichia coli O157:H7

Norovirus

CDC. Norovirus z rodziny Caliciviridae

Wyróżniamy trzy poziomy ryzyka wystąpienia biegunek podróżnych:
1. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach o podobnym standardzie sanitarnym (USA, Kanada, Europa Zachodnia, Australia, Nowa Zelandia) – wskaźniki zachorowań nieprzekraczające 8%.
2. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni na południu Europy, w Republice Południowej Afryki, na Karaibach – wskaźniki zachorowań 8-20%.
3. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach rozwijających się Azji, Afryki, Ameryki Południowej – wskaźniki zachorowań 20-66%.

Biegunka podróżnych ma charakter kosmopolityczny. Najwyższa zachorowalność występuje u dzieci poniżej 2 roku życia oraz wśród dorosłych w przedziale wiekowym 20-30 lat. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia choroby są immunosupresja, hydrochlorydia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna. Większość przypadków choroby jest związana z konsumpcją zanieczyszczonej żywności i/lub wody.

Leczenie:

podstawą jest doustne lub pozajelitowe nawodnienie w celu wyrównania gospodarki wodno-elektrolitowej. U zdrowych osób dorosłych nawadnianie organizmu można prowadzić dostępnymi napojami. Dzieci, osoby starsze i chore powinny otrzymać doustną terapię nawadniającą płynami o mniejszej osmolarności, poprawiającej absorbcję w przewodzie pokarmowym. Biegunka podróżnych nie jest przeciwskazaniem do spożywania produktów stałych. Przyjmowany pokarm działa korzystnie na przewód pokarmowy, ponieważ pozwala na odbudowę i regenerację enterocytów uszkodzonych podczas procesu zapalnego. Jedynie w przypadku występowania nudności i wymiotów uzasadnione jest zastosowanie diety, nie zapominając o stałym nawadnianiu. Leczenie objawowe stosuje się w celu szybkiego opanowania dolegliwości. Często przyjmowane są środki zapierające, które stosunkowo szybko redukują liczbę luźnych stolców i ograniczają występowanie nudności. Stosowane są zazwyczaj związki bizmutu (o działaniu ściągającym), a także środki pobudzające receptor opioidowy i zwiększające napięcie mięśni gładkich, takie jak difenoksylat czy loperamid. Należy jednak pamiętać, że takie leki zapierające jak loperamid, mają wpływ jedynie na mięśniówkę gładką i nie zmniejszają wysięku ani wydzieliny z gruczołów jelitowych. W związku z powyższym, mogą hamować oczyszczanie przewodu pokarmowego z toksyn, a tym samym wydłużać czas trwania choroby. Dlatego też, coraz częściej sugeruje się skojarzone stosowanie środków zapierających z leczeniem chemioterapeutykami. Ponieważ w etiologii biegunki podróżnych dominuje czynnik bakteryjny, uzasadnione jest zastosowanie leków o szerokim spektrum działania bakteriobójczego. Leczenie chemioterapeutykami jest szczególnie zalecane w przypadku biegunki z towarzyszącymi bólami brzucha, skurczami lub gorączką. W schemacie leczenia znajdują się fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna), azytromycyna i rifaksymina. Fluorochinolony są często stosowane u podróżujących do Ameryki Środkowej i Afryki Subsaharyjskiej, nie są natomiast zalecane w Azji Południowo-Wschodniej, gdzie głównym patogenem biegunki podróżnych jest Campylobacter, bakteria wykazująca lekooporność w stosunku do chinolonów, sięgającą 60%. W ostatnich latach szczególnego znaczenia nabrała rifaksymina, zatwierdzona w leczeniu biegunki podróżnych, wywołanej przez nieinwazyjną Escherichia coli. Lek jest skuteczny w terapii łagodnych biegunek sekrecyjnych występujących w 95% w Ameryce Łacińskiej i Afryce oraz w 90% w Azji Południowej. Rifaksymina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i ma znikomy efekt ogólnoustrojowy (stosowana w dawce 2 x 400 mg przez 3 dni). Należy pamiętać, że część przypadków biegunki podróżnych może mieć etiologię wirusową i stosowanie ww. leków nie będzie wówczas skuteczne. W łagodnych biegunkach wirusowych objawy powinny samoistnie ustąpić w ciągu 24-72 h. U osób z przewlekłą biegunką, u których podejrzewa się zarażenie Giardia intestinalis, należy zastosować leczenie metronidazolem, który w biegunkach wywołanych przez pierwotniaki jest lekiem z wyboru.

Zapobieganie:

unikanie zakupu żywności od ulicznych sprzedawców, częste mycie rąk, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i przed każdym posiłkiem, mycie warzyw i owoców przed spożyciem, picie butelkowanej wody, unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia, unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz lodów lokalnej produkcji.