logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Wirusowe gorączki krwotoczne

Wirusowe gorączki krwotoczne (VHFs, Viral Haemorrhagic Fevers) są ciężkimi ogólnoustrojowymi chorobami zakaźnymi, przebiegającymi z gorączką i uszkodzeniem układu naczyniowego prowadzącym do zaburzenia homeostazy organizmu, zazwyczaj z towarzyszącymi objawami skazy krwotocznej. VHFs należą do chorób przenoszonych przez wektory zakażenia (ukąszenia komarów, kleszczy), drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z materiałem zakaźnym (krew, pot, kał, mocz, wymiociny). Wywoływane są przez cztery różne rodziny wirusów RNA: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae i Filoviridae.

Klasyfikacja wirusowych gorączek krwotocznych

Czynnik etiologiczny Jednostka chorobowa Rejon występowania Rezerwuar Droga/wektor zakażenia
Rodzaj Rodzina
Flaviviridae Flavivirus żółta gorączka Ameryka Południowa, Afryka Subsaharyjska człowiek (postać miejska), małpy (postać leśna) komary
gorączka krwotoczna denga Azja Południowo-Wschodnia, Afryka Subsaharyjska, Ameryka Środkowa i Południowa, wyspy Oceanii człowiek, małpy komary
gorączka Zachodniego Nilu USA, Afryka Północna i Środkowa, Bliski Wschód ptaki komary
omska gorączka krwotoczna Syberia gryzonie kleszcze
choroba lasu Kyasanur Indie gryzonie, małpy kleszcze
Bunyaviridae Nairovirus krymsko-kongijska gorączka krwotoczna Afryka,Azja Centralna, Europa Wschodnia kleszcze kleszcze, droga kropelkowa lub kontakt z zakażonymi zwierzętami rzeźnymi
Phlebovirus gorączka doliny Riftu Afryka Subsaharyjska owce, bydło komary, droga kropelkowa lub kontakt z zakażonymi zwierzętami rzeźnymi
Hantavirus gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym, hantawirusowy zespół płucny Azja, Europa Wschodnia, choroba kosmopolityczna gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Arenaviridae Arenavirus (Lassa) gorączka Lassa Afryka Subsaharyjska gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Junin argentyńska gorączka krwotoczna Ameryka Południowa gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Machupo boliwijska gorączka krwotoczna Ameryka Południowa gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Guanarito wenezuelska gorączka krwotoczna Ameryka Południowa gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Sabia brazylijska gorączka krwotoczna Ameryka Południowa gryzonie droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym
Filoviridae Marburg gorączka krwotoczna Marburg Afryka Subsaharyjska prawdopodobny (małpy) prawdopodobna (kontakt z materiałem zakaźnym)
Ebola gorączka krwotoczna Ebola Afryka Subsaharyjska prawdopodobny (małpy) prawdopodobna (droga kropelkowa lub kontakt z materiałem zakaźnym)


W 2009 r. w Zambii i w Republice Południowej Afryki wyizolowano kolejnego wirusa wywołującego gorączkę krwotoczną (wirus Lujo z rodziny Arenaviridae), co oznacza, że ostateczna klasyfikacja gorączek krwotocznych w dalszym ciągu wydaje się być tematem otwartym. Człowiek jest naturalnym rezerwuarem wirusów VHFs w przypadku gorączki krwotocznej denga i żółtej gorączki (postaci miejskiej). Pozostałe VHFs są chorobami odzwierzęcymi, gdzie rezerwuar zakażenia znajduje się w środowisku naturalnym fauny dziko żyjącej (małpy, gryzonie, ptaki, kleszcze) lub wśród zwierząt udomowionych (owce, bydło).

W przebiegu gorączek krwotocznych Marburg, Ebola, Lassa, a także części gorączek południowoamerykańskich Nowego Świata (boliwijska gorączka krwotoczna) wirusy mogą przenosić się z człowieka na człowieka drogą kropelkową lub przez kontakt z materiałem zakaźnym. W przypadku innych VHFs chory człowiek nie jest zakaźny dla otoczenia.

Obraz kliniczny VHFs:

okres wylęgania gorączek krwotocznych wynosi zazwyczaj 3-21 dni (średnio 7 dni). Początek choroby jest nagły, z wysoką gorączką (39-410C), dreszczami, bólami głowy, mięśni, niekiedy objawami ze strony układu oddechowego (kaszel) i/lub przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka). W ciężkich stanach mogą również wystąpić zaburzenia neurologiczne i objawy niewydolności nerek. Wysoka gorączka utrzymuje się przez około 4-5 dni. W kolejnej fazie choroby gorączka nieznacznie spada, dołączają się objawy skazy krwotocznej z krwawieniami z różnych narządów i układów, związane z uszkodzeniem i wzrostem przepuszczalności ścian drobnych naczyń krwionośnych. Skazie krwotocznej mogą również towarzyszyć objawy niewydolności nerek, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, spadku ciśnienia tętniczego krwi, do wstrząsu włącznie. Niektóre z wirusowych gorączek krwotocznych mogą być przyczyną zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Ryzyko wystąpienia krwawień wzrasta również w związku z obserwowanym uszkodzeniem struktury i upośledzeniem funkcji niektórych narządów. W obrazie klinicznym obserwuje się wynaczynienia krwi do skóry, błon śluzowych, spojówek oraz w cięższych przypadkach do jam ciała. Rokowanie VHFs jest uzależnione od lokalizacji i stopnia nasilenia skazy krwotocznej, wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych (wstrząs, DIC) i narządowych (niewydolność nerek) oraz chorób pierwotnie współistniejących. Jeśli chory przeżyje pierwsze 12 dni choroby, rokowanie jest zazwyczaj pomyślne. Gorzej rokują gorączki afrykańskie (Marburg, Ebola, Lassa) oraz zakażenia wirusami Hanta. Śmiertelność w VHFs jest wysoka i wynosi około 10-15%, w zakażeniach Ebola i Marburg osiąga 50-90%.

Rozpoznanie VHFs:

opiera się na wywiadzie oraz obrazie klinicznym osób chorych, które przebywają lub powróciły z rejonów endemicznego występowania gorączek krwotocznych, a także na diagnostyce laboratoryjnej – izolacja patogenu z krwi chorego przy użyciu metod biologii molekularnej (PCR) lub przez oznaczenie specyficznych przeciwciał przeciw wirusowi VHF w klasie IgM i IgG (ELISA). W większości gorączek krwotocznych znamienne jest występowanie trombocytopenii i leukopenii, podwyższenie wartości transaminaz. Nieprawidłowe wartości w wynikach badań laboratoryjnych mogą być jednak często niecharakterystyczne. W różnicowaniu wirusowych gorączek krwotocznych należy brać pod uwagę malarię, posocznicę meningokokową, dur brzuszny, leptospirozę, gorączkę Q, tularemię, postać septyczną dżumy, skazy krwotoczne z małopłytkowością, choroby przebiegające z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym.

Leczenie VHFs:

objawowe, sprowadzające się do kontroli i wyrównywania bilansu płynów ustrojowych, gospodarki wodno-elektrolitowej, postępowania przeciwwstrząsowego, leczenia licznych, zagrażających życiu powikłań, takich jak skaza krwotoczna, niewydolność nerek, niewydolność układu oddechowego, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego stosuje się pochodne heparyny (tylko u chorych z klinicznymi i laboratoryjnymi wykładnikami DIC). Przeciwwskazane jest stosowanie pochodnych kwasu acetylosalicylowego i innych leków upośledzających funkcję płytek krwi. Leczenie przeciwwirusowe jest ograniczone do dożylnego stosowania rybawiryny (analog nukleozydowy blokujący replikację wirusa) w przypadku gorączki Lassa, gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym oraz krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej (dawkowanie rybawiryny w gorączce Lassa i krymsko-kongijskiej – cykl 10-dniowy: dawka początkowa 30 mg/kg mc, dalej 16 mg/kg mc co 6 godzin przez 4 dni, następnie 8 mg/kg mc co 8 godzin przez 6 dni). W zakażeniu hantawirusowym z zespołem nerkowym – cykl 7-dniowy: dawka początkowa 33 mg/kg mc, dalej 16 mg/kg mc co 6 godzin przez 4 dni, następnie 8 mg/kg mc co 8 godzin przez 3 dni (podanie leku do sześciu dni od wystąpienia gorączki). Możliwe działania niepożądane podczas stosowania rybawiryny: niedokrwistość (odwracalna), ostre zapalenie trzustki, hemoliza, supresja szpiku kostnego, hiperbilirubinemia (odwracalna), hiperurykemia.

Zapobieganie:

osoby udające się w rejony endemicznego występowania żółtej gorączki (Afryka, Ameryka Południowa) podlegają obowiązkowemu szczepieniu przeciw tej chorobie. Kolejnym działaniem profilaktycznym jest unikanie kontaktu z lokalną fauną będącą rezerwuarem patogenów (małpy, gryzonie, ptaki) oraz stosowanie repelentów, moskitier, siatek w oknach pomieszczeń. W przypadku VHFs przenoszonych drogą kropelkową oraz przez kontakt z materiałem zakaźnym, podstawowym działaniem jest unikanie styczności z chorymi, ich wydalinami i płynami ustrojowymi; izolacja chorych, kwarantanna osób z kontaktu, przestrzeganie zasad ochrony osobistej podczas opieki nad chorymi, utylizacja materiału zakaźnego, w tym zużytego sprzętu jednorazowego użytku, właściwa dezynfekcja sprzętu wielokrotnego użytku. W przypadku ekspozycji na patogen VHF, zwłaszcza w zakażeniach wirusami z rodziny Bunyaviridae i Arenaviridae (gorączka krymsko-kongijska, zakażenie hantawirusowe z zespołem nerkowym, gorączka Lassa) zalecana jest poekspozycyjna chemioprofilaktyka za pomocą rybawiryny przyjmowanej doustnie w dawce 500 mg co 6 godzin przez 7 dni. Podanie leku może być realizowane tylko pod auspicjami protokołu dotyczącego badań nad nowymi lekami (IND, Investigational New Drug), zatwierdzonego przez FDA (U.S. Food and Drug Administration).