logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe u powracających z podróży

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe należą do najczęstszych zmian chorobowych występujących u podróżnych, stanowiąc ponad 25% wszystkich problemów zdrowotnych podróżujących z krajów wysoko rozwiniętych do regionów świata o uciążliwych warunkach środowiskowych. Najczęściej raportowaną jednostką chorobową jest tzw. biegunka podróżnych, definiowana jako trzy lub więcej luźne stolce w ciągu doby ze współtowarzyszącym co najmniej jednym objawem chorobowym, takim jak bóle brzucha, parcie na stolec, nudności, wymioty. Inna definicja, zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) dla dzieci poniżej 5 rż. określa biegunkę podróżnych jako trzy lub więcej luźne stolce w ciągu doby lub częstszy niż zwykle pasaż jelitowy u danego pacjenta. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym biegunki podróżnych jest enterotoksyczna Escherichia coli (ETEC). Objawy chorobowe pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w nowych warunkach środowiskowych i trwają średnio 4-5 dni. Ponieważ wielu podróżnych realizuje wyjazdy zagraniczne trwające 1-2 tygodnie, okres występowania objawów może przypadać na ich powrót, stąd zgłaszalność pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi do placówek służby zdrowia w kraju macierzystym nie należy do rzadkości. U około 10% pacjentów z biegunką podróżnych objawy utrzymują się przez ponad tydzień, u kolejnych 5-10% trwają przez dwa i więcej tygodni. Biegunka podróżnych zazwyczaj ma stosunkowo lekki przebieg i ustępuje samoistnie, ale może również przybrać ciężki obraz kliniczny i wymagać hospitalizacji.

Oprócz czynnika etiologicznego, którym w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych u podróżnych są najczęściej bakterie, pasożyty i wirusy, powstawaniu zmian chorobowych mogą sprzyjać uciążliwe warunki klimatyczne (wysoka temperatura i wilgotność powietrza) oraz niskie standardy sanitarne środków transportu (lokalny autobus, pociąg) oraz zakwaterowania (zatłoczony camping, hostel). Głównym czynnikiem ryzyka pojawienia się objawów gastroenterologicznych jest brak higieny żywności i żywienia oraz konsumpcja wody i posiłków niewiadomego pochodzenia pochodzących od lokalnych sprzedawców. Największe ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest związane z co najmniej 2-tygodniowym pobytem w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, na Bliskim Wschodzie i w strefie klimatu gorącego Ameryki Południowej, co jest istotne z punktu widzenia zbierania wywiadu od pacjenta z problemami zdrowotnymi. Region podróży jest ważny w kontekście ustalenia czynnika etiologicznego. ETEC, najczęstsza przyczyna biegunki podróżnych, jest diagnozowana zwłaszcza po pobycie w Afryce i Ameryce Południowej. Z kolei w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej dominują Campylobacter spp., Vibrio spp. i Salmonella spp. Informacja o konsumpcji żywności od ulicznych sprzedawców daje wiedzę o możliwej etiologii infekcyjnej, ale jest zbyt ogólna do ustalenia czynnika chorobotwórczego. W przypadku konsumpcji owoców morza częstym czynnikiem etiologicznym objawów chorobowych jest przecinkowiec cholery. Przy biegunce po spożyciu morskich skorupiaków należy również brać pod uwagę zakażenie norowirusami i WZW typu A. W przypadku kontaktu podróżnych z lokalnymi zwierzętami należy rozważyć zakażenie Campylobacter spp. lub zarażenie Giardia intestinalis. Przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z objawami gastroenterologicznymi ważne są pytania o stosowaną immunoprofilaktykę przed wyjazdem. Szczepienia przeciw WZW typu A, cholerze, zakażeniom norowirusowym zmniejszają ryzyko zakażenia patogenami powodującymi ww. schorzenia. Większą uwagę należy zwrócić na diagnostykę duru brzusznego ze względu na skuteczność immunizacyjną szczepionki podawanej doustnie (Vivotif) i pozajelitowo (Typhim Vi), nie przekraczającą 50-80%.

Przyjmuje się, że zapadalność na infekcyjne i inwazyjne schorzenia gastroenterologiczne, w tym biegunkę podróżnych, jest związana z cechami osobniczymi podróżujących i predysponuje do wystąpienia objawów chorobowych osoby z niedokwaśnością żołądka, z grupą krwi ‘O’, nieswoistymi zapaleniami jelit, osoby produkujące większe ilości mediatorów zapalenia, takich jak IL-8, laktoferyna, czy IL-10. Podróżni z zaburzeniami odporności należą do grupy ryzyka wystąpienia przewlekłego procesu chorobowego (biegunki trwające powyżej 2 tygodni) spowodowanego przez czynniki atypowe, np. Microsporidia.

Epidemiologia

Ponad 0,5 miliarda ludzi z krajów rozwiniętych każdego roku udaje się w podróż zagraniczną, w tym ok. 100 milionów ludzi podróżuje do krajów rozwijających się. Około 8% podróżnych do krajów o uciążliwych warunkach środowiskowych wymaga opieki medycznej podczas lub po powrocie z podróży, z czego ponad 25% wymaga pomocy w związku z występującymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Najwyższa zachorowalność występuje u dzieci poniżej 2 roku życia oraz wśród dorosłych w przedziale wiekowym 20-30 lat. Wśród problemów gastroenterologicznych dominuje biegunka podróżnych, dla której określono trzy poziomy ryzyka:

- podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach o podobnym standardzie sanitarnym (USA, Kanada, Europa Zachodnia, Australia, Nowa Zelandia) – wskaźniki zachorowań nieprzekraczające 8%,

- podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni na południu Europy, w Republice Południowej Afryki, na Karaibach – wskaźniki zachorowań 8-20%.

- podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach rozwijających się Azji, Afryki, Ameryki Południowej – wskaźniki zachorowań 20-65%.

W ostatnich latach wskaźniki zachorowalności na choroby biegunkowe uległy zmniejszeniu wśród podróżnych udających się do tych krajów Azji, w których nastąpił wzrost ekonomiczny i poprawa warunków sanitarnych. W dalszym ciągu wysoka zachorowalność utrzymuje się u podróżnych wyjeżdżających do Azji Południowej (Indie), na Bliski Wschód, do Afryki Północnej (Egipt), Afryki Subsaharyjskiej i Ameryki Środkowej. W odróżnieniu od publikacji z ostatnich dwóch dekad, w których wskaźniki zachorowalności na choroby biegunkowe szacowano na 65%, obecne wyniki badań wykazują, że u podróżnych podczas 2-tygodniowego pobytu w krajach rozwijających się zachorowalność na choroby biegunkowe wynosi 10-40 %.

Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych u podróżnych jest miejsce pobytu z jego warunkami środowiskowymi. Problemy gastroenterologiczne dotykają: <2/100 tysięcy podróżnych odwiedzających kontynentalną Europę i USA, >20 – Wyspy Kanaryjskie, 65 – Turcję, Tajlandię oraz 185/100 tysięcy podróżnych – Egipt. Czynnikiem ryzyka jest również długość pobytu w uciążliwych warunkach środowiskowych (dni vs. tygodnie), jak również styl podróżowania (podróżni z plecakiem, nocujący na campingach, w hostelach, konsumujące lokalną żywność). Dolegliwości gastryczne pojawiają się rzadziej u turystów stacjonarnych (hotel, plaża, basen) w porównaniu z podróżnymi wypoczywających na wycieczkach objazdowych, jak również rzadziej u turystów na statkach wycieczkowych w porównaniu z wypoczywającymi w hotelach na lądzie. Najważniejszym w aspekcie ryzyka wystąpienia problemów gastroenterologicznych jest unikanie konsumpcji żywności niewiadomego pochodzenia. Powszechnie znane powiedzenie „boil it, cook it, peel it, or forget it” jest cały czas aktualne.

Według WHO na niespełna 4,5 miliarda zachorowań z powodu chorób infekcyjnych i inwazyjnych przewodu pokarmowego co roku umiera 1,9 miliona osób. Szacuje się, że 99% zgonów notuje się w krajach rozwijających się. Mimo, że problemy gastroenterologiczne z dominującą biegunką podróżnych zazwyczaj nie stanowią zagrożenia dla życia, jednak w stanach znacznego odwodnienia i wyniszczenia organizmu, stan kliniczny pacjentów, szczególnie pochodzących z krajów rozwiniętych, może radykalnie się zmienić. Niebezpieczne są w szczególności epidemie cholery, szigelozy, duru brzusznego występujące w krajach Trzeciego Świata, które stanowią zagrożenie nie tylko dla ludności miejscowej, ale również dla populacji krajów rozwiniętych, do których mogą być zawlekane, np. przez turystów lub imigrantów. Najczęściej izolowanym czynnikiem etiologicznym zaburzeń żołądkowo-jelitowych, w szczególności biegunki podróżnych, jak wspomniano wcześniej, jest enterotoksyczna Escherichia coli (ETEC). Dominacja ETEC została potwierdzona w pracach opublikowanych na przełomie lat 1973-2008. Patogen został zidentyfikowany u 33,6% podróżnych z objawami chorobowymi odwiedzających Amerykę Południową, 31,2% - Afrykę i 30,1% - Azję Południową; z kolei w Azji Południowo-Wschodniej enterotoksyczną E. coli rozpoznano tylko u 7% podróżnych objawowych. Szczep ETEC wytwarza enterotoksyny zaburzające komórkowy transport jonów. Należą do nich toksyny ciepłochwiejne (ang. heat labile) (LT-I i LT-II) oraz toksyny ciepłostałe (ang. heat stable) (ST). Znacznie częściej spotykana jest ETEC produkująca ST niż LT. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań można przypuszczać, że w przyszłości występowanie ETEC na terenach Ameryki Południowej i Afryki sukcesywnie będzie się zmniejszać. Do innych szczepów wywołujących zaburzenia żołądkowo-jelitowe z dominacją biegunki podróżnych zalicza się enteroagregacyjną Escherichia coli (EAEC), enteropatogenną E. coli (EPEC) oraz szczep adherencyjny (DAEC). W odróżnieniu od większości regionów świata, najczęstszym czynnikiem etiologicznym problemów gastroenterologicznych u podróżujących do Azji Południowo-Wschodniej jest Campylobacter spp. (ok. 32%). Z kolei patogen ten rzadko jest przyczyną zachorowań w innych regionach świata. Podobnie Shigella spp., występuje znacznie częściej na terenie Azji, podczas kiedy w populacji ogólnej liczba zachorowań wynosi zaledwie 2% i jest niewiele wyższa od zakażeń Salmonella spp., występujących głównie u osób odwiedzających Afrykę. Przecinkowce (w tym Vibrio cholerae), poza zlokalizowanymi epidemiami na różnych kontynentach, w większości przypadków izolowane są na terenie Azji (obecnie największa epidemia cholery, która od kwietnia 2017 r. dotknęła już ponad 1 milion mieszkańców, występuje w Jemenie). Do głównych patogenów wirusowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych zaliczane są norowirusy, rzadziej rotawirusy. Do infekcji układu pokarmowego o etiologii wirusowej dochodzi najczęściej na terenach Afryki i Ameryki Południowej. W odróżnieniu od osób, u których podczas wyjazdu lub po powrocie wystąpiły kilkudniowe epizody dolegliwości gastroenterologicznych, podróżni z utrzymującymi się objawami chorobowymi wykazują większe prawdopodobieństwo zarażenia pasożytami jelitowymi (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum).

Obraz kliniczny

Oceniając stan zdrowia pacjenta powracającego z podróży z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, dane z wywiadu (czas, miejsce pobytu, czynniki ryzyka) oraz badanie przedmiotowe są kluczowe dla podjęcia właściwego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Patogeny i objawy chorobowe są często charakterystyczne dla określonych warunków środowiskowych oraz występujących czynników ryzyka (konsumowanie napojów i żywności na lokalnym rynku), dlatego tak ważne jest dokładne zebranie wywiadu. Należy znać okresy wylęgania określonych jednostek chorobowych. Ostry stan z objawami ze strony przewodu pokarmowego pojawiającymi się poniżej 14 dni od czasu ekspozycji sugeruje etiologię bakteryjną lub wirusową, natomiast objawy powyżej 14 dni mogą wskazywać na zarażenia pasożytnicze. Większość objawów żołądkowo-jelitowych u podróżnych ma przebieg łagodny; dominuje biegunka, która zazwyczaj nie przekracza pięciu stolców na dobę. Objawy współistniejące ograniczają się najczęściej do nudności i bólów brzucha. Obecność wysokiej gorączki oraz śladów krwi, śluzu lub ropy w stolcu może sugerować zakażenie inwazyjnymi patogenami, takimi jak Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli O157:H7, Entamoeba histolytica, i jednocześnie zmniejszać prawdopodobieństwo działania takich czynników etiologicznych, jak ETEC, norowirusy, Giardia intestinalis i Vibrio spp., które z reguły wywołują wodniste biegunki bez gorączki i obecności krwi w stolcu. Oczywiście brak krwistej biegunki nie musi świadczyć o braku inwazyjnego patogenu, poza tym należy brać pod uwagę mnogie zakażenia, wywołane więcej niż jednym patogenem. Przewlekłe, wodniste biegunki, trwające ponad 2 tygodnie bez stanów gorączkowych, sugerują zarażenie Giardia intestinalis lub innymi pierwotniakami jelitowymi, takimi jak Cryptosporidium parvum, Microsporidia czy Cyclospora (Tabela 1).

Obraz kliniczny biegunek może sugerować patogenezę choroby. Pieniste i tryskające stolce z charakterystycznym ustępowaniem objawów po zastosowaniu głodówki, przemawiają za biegunką osmotyczną (ph <5,5, luka osmotyczna >125 mOsm/l, Na <70 mmol/l, substancje redukujące >0,5%). W tym rodzaju biegunki płyny przechodzą do światła jelita, zgodnie z gradientem stężeń. Może łatwo dojść do odwodnienia i utraty elektrolitów. Jeżeli biegunka jest wodnista, obfita, bez domieszki krwi lub śluzu i bez towarzyszących bólów brzucha, ma charakter sekrecyjny (luka osmotyczna <50 mOsm/l, Na >70 mmol/l). Z biegunką sekrecyjną, której towarzyszą ostre bóle brzucha mamy do czynienia w zakażeniu przecinkowcem cholery. Domieszka ropy, śluzu, krwi w stolcu świadczy o uszkodzeniu enterocytów i charakteryzuje biegunkę wysiękową. Towarzyszą jej zwykle objawy ogólne, takie jak gorączka, wzrost markerów stanu zapalnego (CRP, OB). Ten rodzaj biegunki występuje w zakażeniu bakteriami z rodzaju Salmonella, Shigella. W przypadku biegunki przewlekłej, utrzymującej się przez wiele tygodni, występują stale lub napadowo pojawiające się objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, oraz naprzemienne biegunki i zaparcia. U 5-10% osób cierpiących na biegunkę podróżnych rozwija się zespół jelita drażliwego indukowany infekcją jelitową. Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu jelita drażliwego należy płeć żeńska (około dwie trzecie chorych), młody wiek, stres lub depresja, gorączka lub utrata masy ciała w trakcie infekcji jelitowej, infekcja spowodowana przez Campylobacter spp.

Tabela 1. Czynniki etiologiczne wywołujące biegunkę podróżnych

Czynnik etiologiczny Obraz kliniczny
ETEC (enterotoksyczna Escherichia coli)
Vibrio cholereae
norowirusy i rotawirusy
Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora
biegunka bez cech zapalenia
(ostra, wodnista biegunka
bez gorączki, brak krwi i/lub ropy w stolcu)
Salmonella, Shigella, Campylobacter
Escherichia coli O157:H7
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolica
Plesiomonas shigelloides
Entamoeba histolytica
biegunka z cechami zapalenia
(gorączka, krew, śluz i/lub ropa w stolcu)
Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia
Entamoeba histolytica
Microsporidia
(podróżni z zaburzeniami odporności)

biegunka przewlekła (trwająca ≥14 dni)

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017

Prócz najczęściej występujących wśród podróżnych biegunek, należy pamiętać również o możliwości wystąpienia zatruć pokarmowych, za które odpowiedzialne są zazwyczaj inne gatunki patogenów. Do zatruć pokarmowych podróżnych dochodzi najczęściej w wyniku spożycia nieprawidłowo przygotowanej termicznie lub nieprawidłowo przechowywanej żywności, zwykle w niskich standardach sanitarnych. Mechanizm działania zachodzi w dwojaki sposób: po spożyciu toksyn produkowanych przez bakterie obecne w żywności lub samych bakterii, które namnażają się w przewodzie pokarmowym, gdzie produkują enterotoksyny wchłaniające się w jelicie cienkim, co prowadzi do wystąpienia objawów chorobowych. Do bakterii najczęściej powodujących wystąpienie zatrucia pokarmowego, powszechnie występujących w środowisku, należą Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus i Clostridium botulinum (typ A, B, E). Objawy chorobowe wywoływane przez enterotoksyny S. aureus i B. aureus, C. perfringens typu A charakteryzują się obrazem klinicznym ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego z krótkim okresem wylęgania (zazwyczaj kilka godzin), z dominacją takich objawów jak wymioty, biegunka i bóle brzucha. Zakażenie C. perfringens typu C może prowadzić do martwiczego zapalenia błony śluzowej jelit. Zatrucie pokarmowe toksyną C. botulinum prowadzi do zmian chorobowych w układzie nerwowym (botulizm) (Tabela 2).

Tabela 2. Czynniki etiologiczne wywołujące zatrucia pokarmowe podróżnych

Czynnik etiologiczny Okres inkubacji Źródło  zakażenia Obraz kliniczny
Clostridium perfringens 6-24 godziny mięso, drób kurczowe bóle brzucha, biegunka, wymioty; rzadziej gorączka
Staphylococcus aureus

30 min – 8 godzin;
średnio 2-4 godziny

kremowe desery, sałatki, mięso wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka
Bacillus cereus
(enteric syndrome)

 

1-6 godzin ryż, warzywa, mieso (fried rice syndrome) wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka
Bacillus cereus
(diarrheal syndrome)
6-24 godziny kremy deserowe, sosy, mięso, produkty zbożowe Biegunka, kurczowe bóle brzucha, wymioty; rzadziej gorączka
Clostridium botulinum 2 godz. – 8 dni
średnio 12-48 godzin
typy A i B: nieprawidłowo przyrządzane i przechowywane mięso i warzywa;
typ E: nieprawidłowo przyrządzane i przechowywane ryby
podwójne lub nieostre widzenie, światłowstręt, zaburzenia mowy; nudności i wymioty; szybko postępujący symetryczny paraliż mięśni motorycznych
i oddechowych 

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017   

Badanie przedmiotowe podróżnych z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi może nie decydować o rozpoznaniu, ze względu na podobieństwo objawów spowodowanych przez różne czynniki etiologiczne, aczkolwiek jest przydatne w kontekście określenia stanu ogólnego pacjenta, nasilenia i długości trwania objawów. U pacjenta skarżącego się na biegunkę podróżnych brzuch zazwyczaj nie jest bolesny przy ucisku; przy miejscowej bolesności uciskowej należy brać pod uwagę zapalenie wyrostka robaczkowego, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, uchyłkowatość, chorobę Bowela. Tkliwość w rzucie wątroby u podróżnego z biegunką może sugerować ostre, wirusowe zapalenie wątroby lub ropień pełzakowy wątroby w przebiegu zarażenia Entoamoeba histolytica.

Diagnostyka

Decyzja o wykonaniu badań laboratoryjnych jest uzależniona od stanu ogólnego pacjenta, rodzaju, długości trwania i nasilenia objawów. Podróżny, który uskarża się na występowanie biegunki (poniżej 5 luźnych stolców na dobę z miernie nasilonym objawem współistniejącym, tj. bólami brzucha, nudnościami, parciem na stolec) przez okres krótszy niż 5 dni, z reguły nie wymaga wykonywania badań diagnostycznych, gdyż schorzenie ma charakter samoograniczający. Diagnostykę włącza się w następujących przypadkach: biegunka ma charakter przewlekły, występują nasilone objawy chorobowe, prowadzona jest diagnostyka różnicowa innych chorób (np. nieswoiste zapalenia jelit) wymagająca wykluczenia infekcji jelitowej, pacjent ma upośledzoną odporność w przebiegu innych stanów chorobowych, w miejscu pobytu występuje epidemia choroby przenoszonej drogą pokarmową. Diagnostykę należy bezwzględnie wprowadzić w przypadku masywnej biegunki (oddawanie >10 stolców na dobę), gorączki, obecności krwi lub śluzu w stolcu, podeszłego wieku pacjenta. Podstawą diagnostyki są badania mikrobiologiczne (hodowla) i parazytologiczne (mikroskopia świetlna) kału. W diagnostyce wirusów stosuje się testy immunoenzymatyczne (Tabela 3).

Tabela 3. Obraz kliniczny i diagnostyka zaburzeń żołądkowo-jelitowych u powracających z podróży

Czynnik etiologiczny Okres inkubacji Objawy chorobowe Okres trwania objawów Źródło zakażenia Diagnostyka
Campylobacter jejuni 2 – 5 dni gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka (możliwa obecność krwi w stolcu) 2 – 10 dni niedogotowane mięso drobiowe, niepasteryzowane mleko, zanieczyszczona woda mikrobiologiczna (hodowla)
Clostridium difficile 5 dni –
5 tygodni
gorączka, bóle brzucha, biegunka 4 dni –  tygodnie kolonizacja i wcześniej stosowane leki przeciwdrobnoustrojowe testy immunoenzymatyczne wykrywające toksyny A i B

 

Escherichia coli O157:H7 1 – 8 dni bóle brzucha, wymioty, nasilona biegunka, często
z krwią

5 – 10 dni

niedogotowane mięso wołowe, niepasteryzowane mleko, zanieczyszczona woda i produkty żywnościowe mikrobiologiczna (hodowla), testy immunoenzymatyczne wykrywające toksynę Shiga
Enterotoksyczna Escherichia coli (ETEC) 1 – 3 dni bóle brzucha, wodnista biegunka 3 – 7 dni zanieczyszczona woda
i produkty żywnościowe
typowanie genetyczne szczepów E. coli
Salmonella enteritidis 1 – 3 dni gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka 4 – 7 dni jaja, drób, mleko, surowe warzywa
i owoce
mikrobiologiczna (hodowla)
Shigella spp. 24 – 48 godzin gorączka, bóle brzucha, biegunka 4 – 7 dni zanieczyszczona woda
i produkty żywnościowe, kontakt
z osobami zakażonymi

mikrobiologiczna (hodowla)

Vibrio cholereae 24 – 72 godziny zagrażające życiu odwodnienie spowodowane nasiloną wodnistą biegunką
i wymiotami
3 – 7 dni zanieczyszczona woda, zanieczyszczona żywność, w tym owoce morza mikrobiologiczna (hodowla)
Vibrio parahaemolyticus 2 – 48 godzin wodnista biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty 2 – 5 dni niedogotowane lub surowe owoce morza mikrobiologiczna (hodowla)
Yersinia enterocolica 24 – 48 godzin gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka
z krwią
1 – 3 tygodnie

niedogotowana wieprzowina, mleko, woda

mikrobiologiczna (hodowla)
Norovirus 12 – 48 godzin gorączka, bóle mięśni, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka

12 – 60 godzin

zanieczyszczona woda, owoce morza, kontakt
z osobami zakażonymi
testy immunoenzymatyczne
Rotavirus 24 – 72 godziny gorączka, nudności, wymioty, wodnista biegunka 4 – 10 dni kontakt
z osobami zakażonymi
testy immunoenzymatyczne
Giardia intestinalis 9 – 15 dni przewlekła biegunka, bóle brzucha, wzdęcia, utrata masy ciała > 14 dni zanieczyszczona woda
i żywność, kontakt
z osobami zakażonymi
mikroskopia świetlna (metody sedymentacyjne)
Entamoeba histolytica 8-30 dni biegunka z domieszką śluzu i krwi, bóle brzucha; postać przewlekła (ropień pełzakowy wątroby) > 14 dni zanieczyszczona woda
i żywność
mikroskopia świetlna (metody sedymentacyjne), biologia molekularna (PCR); USG jamy brzusznej (ropień pełzakowy wątroby)
Cryptosporidium parvum 3 – 12 dni wodnista biegunka, bóle brzucha, nudności
i wymioty, utrata masy ciała
> 14 dni zanieczyszczona woda
i żywność, kontakt
z osobami zakażonymi
mikroskopia świetlna (preparaty barwione metodą Ziehl-Neelsena)

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017

Oprócz badań mikrobiologicznych, parazytologicznych oraz komercyjnych testów do wykrywania określonych patogenów, zasadne jest wykonanie badań rutynowych, takich jak morfologia krwi z rozmazem oraz badania monitorujące wydolność nerek i wątroby. Chcąc poszerzyć diagnostykę w przypadku ujemnych lub wątpliwych wyników hodowli i mikroskopii świetlnej, należy wykonać badanie molekularne PCR, w celu wykrycia materiału genetycznego drobnoustrojów. Nie ma wskaźnika hematologicznego, który różnicowałby biegunkę bakteryjną od wirusowej. Są natomiast wskaźniki, które świadczą o zakaźnym charakterze biegunki, takie jak białko C-reaktywne CRP (>12 mg/dl), prokalcytonina, liczba pałeczkowatych leukocytów (>100/mm3). Badanie endoskopowe może być pomocne w różnicowaniu samoistnie ustępującego infekcyjnego zapalenia okrężnicy od nieswoistych zapaleń jelit. U małych dzieci lub u pacjentów z odwodnieniem ciężkiego stopnia, wymagających dożylnego podania płynów (przedłużony czas powrotu włośniczkowego, zmniejszone napięcie skóry, nieprawidłowy rytm oddychania, utrata masy ciała), należy systematycznie monitorować i w razie konieczności uzupełniać niedobory wodno-elektrolitowe.

Najczęściej diagnozowanymi patogenami bakteryjnymi zaburzeń żołądkowo-jelitowych u podróżnych są ETEC, Salmonella, Shigella i Campylobacter, które stanowią 45-50% wszystkich czynników etiologicznych chorób biegunkowych. Ponieważ czynnik bakteryjny dominuje w rozpoznaniach chorobowych, diagnostyka mikrobiologiczna (hodowla) powinna należeć do często zlecanych badań dodatkowych. Z kolei w przypadku zarażeń pasożytniczych (helminty i pierwotniaki jelitowe) będących przyczyną problemów gastroenterologicznych u 5-10% podróżnych, złotym standardem diagnostycznym powinna być mikroskopia świetlna z wykorzystaniem kilku metod koproskopowych w poszukiwaniu jaj, larw i cyst pasożytów (metody zagęszczające: flotacja do wykrywania helmintów oraz sedymentacja do wykrywania pierwotniaków). Zakażenia wirusami, które stanowią 10-15% biegunek podróżnych (głównie norowirusy i rotawirusy), często prowadzą do samowyleczenia pacjentów w ciągu kilku dni, z kolei w przypadkach nasilenia objawów gastroenterologicznych, kiedy stosuje się wyłącznie leczenie objawowe, zaleca się diagnostykę immunoenzymatyczną celem potwierdzenia lub wykluczenia etiologii wirusowej. W 30% przypadków biegunki podróżnych nie udaje się ustalić etiologii schorzenia, mimo zastosowania różnych metod diagnostycznych. W takiej sytuacji, przy utrzymywaniu się objawów, niezbędna staje się konsultacja gastroenterologiczna, która pozwoli na rozpoznanie nieinfekcyjnej przyczyny choroby, np. nieswoistego zapalenia jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelit). Wśród pierwotniaków jelitowych w krajach rozwijających dominują Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica i Cryptosporidium parvum. Pomimo tego, nie należą one do najczęściej występujących patogenów jelitowych u podróżnych z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. G. intestinalis i C. parvum stanowią 1-4% przyczyn biegunek podróżnych, natomiast E. histolytica <1%. Sytuacja zmienia się, gdy biegunki mają charakter przewlekły, wówczas etiologia pierwotniakowa występuje znacznie częściej.

Leczenie

Podstawą leczenia zaburzeń żołądkowo-jelitowych, w szczególności biegunki jest doustne lub pozajelitowe nawodnienie w celu wyrównania niedoborów gospodarki wodno-elektrolitowej. U zdrowych osób dorosłych nawadnianie organizmu można prowadzić dostępnymi napojami. Dzieci, osoby starsze i chore powinny otrzymać doustną terapię nawadniającą płynami o mniejszej osmolarności, poprawiającej absorbcję w przewodzie pokarmowym. Biegunka podróżnych nie jest przeciwskazaniem do spożywania produktów stałych. Przyjmowany pokarm działa korzystnie na przewód pokarmowy, ponieważ pozwala na odbudowę i regenerację enterocytów uszkodzonych podczas procesu zapalnego. Jedynie w przypadku występowania nudności i wymiotów uzasadnione jest zastosowanie diety, nie zapominając o stałym nawadnianiu. Leczenie objawowe stosuje się w celu szybkiego opanowania dolegliwości. Często przyjmowane są środki zapierające, które stosunkowo szybko redukują liczbę luźnych stolców i ograniczają występowanie nudności. Stosowane są zazwyczaj związki bizmutu (o działaniu ściągającym), a także środki pobudzające receptor opioidowy i zwiększające napięcie mięśni gładkich, takie jak difenoksylat czy loperamid. Należy jednak pamiętać, że takie leki zapierające jak loperamid mają wpływ jedynie na mięśniówkę gładką i nie zmniejszają wysięku ani wydzieliny z gruczołów jelitowych. W związku z powyższym, mogą hamować oczyszczanie przewodu pokarmowego z toksyn, a tym samym wydłużać czas trwania choroby. Dlatego też, coraz częściej sugeruje się skojarzone stosowanie środków zapierających z leczeniem chemioterapeutykami. Ponieważ w etiologii biegunki podróżnych dominuje czynnik bakteryjny, uzasadnione jest zastosowanie leków o szerokim spektrum działania bakteriobójczego. Leczenie chemioterapeutykami jest szczególnie zalecane w przypadku biegunki z towarzyszącymi bólami brzucha, skurczami lub gorączką. W schemacie leczenia znajdują się fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna), azytromycyna i rifaksymina. Fluorochinolony są często stosowane u podróżujących do Ameryki Środkowej i Afryki Subsaharyjskiej, nie są natomiast zalecane w Azji Południowo-Wschodniej, gdzie głównym patogenem biegunki podróżnych jest Campylobacter, bakteria wykazująca lekooporność w stosunku do chinolonów sięgającą 60% (lekiem pierwszego rzutu powinna być azytromycyna). W ostatnich latach szczególnego znaczenia nabrała rifaksymina, zatwierdzona w leczeniu biegunki podróżnych, wywołanej przez nieinwazyjną Escherichia coli. Lek jest skuteczny w terapii łagodnych biegunek sekrecyjnych występujących w 95% w Ameryce Łacińskiej i Afryce oraz w 90% w Azji Południowej. Rifaksymina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i ma znikomy efekt ogólnoustrojowy. Należy pamiętać, że część przypadków biegunki podróżnych może mieć etiologię wirusową i stosowanie ww. leków nie będzie wówczas skuteczne. W łagodnych biegunkach wirusowych objawy powinny samoistnie ustąpić w ciągu 24-72 h. U osób z przewlekłą biegunką, u których podejrzewa się zarażenie pierwotniakami, należy zastosować leczenie metronidazolem, który w biegunkach wywołanych np. przez Giardia intestinalis jest lekiem z wyboru.

Zapobieganie

Unikanie zakupu żywności od ulicznych sprzedawców, częste mycie rąk, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i przed każdym posiłkiem, mycie warzyw i owoców przed spożyciem, picie butelkowanej wody, unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia, unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz lodów lokalnej produkcji. Dotychczasowe badania wykazały, że metodami zmniejszającymi ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych są: restrykcyjny dobór jedzenia i napojów przeznaczonych do spożycia, higiena osobista oraz immunoprofilaktyka (szczepienia). Jeszcze na początku lat 70. i 80. XX wieku jako chemioprofilaktykę chorób biegunkowych stosowano doksycyklinę. Jednak w 1980 r., podczas Consensus Development Conference, eksperci medycyny podróży zadecydowali, że należy zaniechać profilaktycznego stosowania antybiotyków działających ogólnoustrojowo ze względu na działania niepożądane (kandydoza pochwy, rzekomobłoniaste zapalenie jelit) oraz rosnącą lekooporność. Zastosowanie chemioterapeutyków jako prewencji jest jednak wskazane w niektórych przypadkach, np. u osób z ciężkimi chorobami współistniejącymi, u których wystąpienie biegunki mogłoby spowodować istotne pogorszenie stanu zdrowia. W ostatnich latach zwrócono uwagę na korzystny efekt stosowania rifaksyminy, która nie wchłania się z przewodu pokarmowego, ma znikomy efekt ogólnoustrojowy i charakteryzuje się niewielkim wzrostem lekooporności flory jelitowej. Badania nad stosowaniem rifaksyminy w profilaktyce biegunki podróżnych przeprowadzono u osób podróżujących do Meksyku, uzyskując 72% skuteczność prewencji. Wśród leków wykorzystywanych w chemioprofilaktyce biegunki znajdują się również związki bizmutu, które stosowane 4 razy dziennie redukują ryzyko zachorowania o 65%. Osoby podróżujące z obszarów o zachowanych standardach higienicznych do obszarów wysokiego ryzyka zachorowania na infekcje przewodu pokarmowego, są narażone na wystąpienie biegunki, jednak ryzyko to maleje wraz z wydłużaniem pobytu na danym terenie, co sugeruje nabycie naturalnej odporności na lokalne patogeny. Dodatkowo, podróżujący z jednego kraju rozwijającego się do drugiego wykazują niższe prawdopodobieństwo zachorowania w związku z nabytą wcześniej odpornością. Wskazuje to na rozpowszechnienie tych samych patogenów na obszarach o niskim poziomie higieny. Stwierdzono, że podróżni przebywający przez dłuższy okres w Ameryce Środkowej wytwarzali przeciwciała anty-LT i rzadziej występowała u nich biegunka w porównaniu z nowoprzybyłymi turystami. To spostrzeżenie doprowadziło do rozwoju badań nad produkcją szczepionki przeciwko biegunce podróżnych, w szczególności szczepionki przeciw enterotoksycznej Escherichia coli. Odkryto, że jednostka wiążąca w Vibrio cholerae jest antygenowo i biochemicznie podobna do LT szczepu ETEC. Doustna szczepionka przeciw cholerze zawiera różne serotypy i biotopy zabitych szczepów Vibrio cholerae z komponentą zrekombinowanej podjednostki wiążącej toksyny cholery (CTB). W momencie jej podania osoba nabywa również czasową ochronę przeciwko zakażeniom wywołanym przez ETEC (trwającą ok. 3 miesiące). Kolejne wyniki badań wykazały jednak, że wzrost ochrony przeciwko LT-ETEC jest nieznaczny i wynosi ok. 7%. W związku z powyższym, na obecnym poziomie wiedzy stosowanie doustnej szczepionki przeciw Vibrio cholerae jako prewencji przeciwko biegunce podróżnych wydaje się bezcelowe.

Podsumowanie

U podróżnych podczas pobytu w odmiennych warunkach środowiskowych spośród zaburzeń żołądkowo-jelitowych dominują biegunki o ostrym przebiegu (utrzymujące się przez kilka dni), głównie o etiologii bakteryjnej (enterotoksyczna Escherichia coli), rzadziej wirusowej lub pasożytniczej. Z kolei wśród osób szukających pomocy w placówkach służby zdrowia po powrocie z podróży przeważają biegunki przewlekłe (utrzymujące się przez ponad dwa tygodnie), zazwyczaj o etiologii pasożytniczej. Diagnostyka w przypadku biegunek o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej opiera się na klasycznych metodach mikrobiologicznych (hodowla), w biegunkach o etiologii wirusowej na testach immunoenzymatycznych, natomiast w przypadku biegunek pasożytniczych (wywoływanych zarówno przez pierwotniaki, jak i helminty) podstawą jest co najmniej trzykrotne badanie kału w mikroskopii świetlnej, ze szczególnym uwzględnieniem metod zagęszczających, sedymentacji w rozpoznawaniu pierwotniaków oraz flotacji w diagnostyce helmintów. W procesie diagnostycznym przewlekłych biegunek należy uwzględnić różnicowanie ze schorzeniami o etiologii nieinfekcyjnej lub poinfekcyjnej. Należą do nich m.in. zespół złego wchłaniania oraz zespół jelita drażliwego. Zespół złego wchłaniania, powstający na skutek nieprawidłowości w trawieniu i wchłanianiu składników odżywczych z przewodu pokarmowego, występuje w przebiegu takich jednostek chorobowych, jak celiakia (enteropatia z nadwrażliwości na gluten), mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie lub rak trzustki, stan po resekcji żołądka, niedobory enzymatyczne (niedobór laktazy powodujący nietolerancję laktozy, niedobór sacharazy, izomaltazy – nietolerancja sacharozy, niedobór aldolazy – nietolerancja fruktozy). Zespół jelita drażliwego (ang. IBS, Irritable Bowel Syndrome) jest idiopatyczną, czynnościową chorobą przewodu pokarmowego o nie do końca poznanej etiologii, charakteryzującą się bólami i wzdęciami brzucha oraz zaburzeniami wypróżnień w postaci biegunek lub zaparć.