logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Infekcje dróg oddechowych u powracających z podróży

Infekcje dróg oddechowych (IDO) są jednym z najczęściej rozpoznawanych problemów zdrowotnych u osób odbywających podróże międzynarodowe. Mogą występować powszechnie, a wywołujące je czynniki chorobotwórcze są zazwyczaj przenoszone całorocznie, zarówno w przypadku patogenów kosmopolitycznych, jak i mniej rozpowszechnionych patogenów lokalnych. Infekcje dróg oddechowych mają podobny przebieg kliniczny u podróżnych i wśród ludności miejscowej. Choroby egzotyczne należą do rzadkości wśród osób podróżujących, większość problemów zdrowotnych wywoływana jest przez patogeny kosmopolityczne. Spektrum kliniczne IDO u podróżujących jest szerokie, od przeziębienia, zapalenia gardła, oskrzeli lub płuc po grypę oraz infekcje grypopodobne. Infekcje dróg oddechowych są wywoływane głównie przez wirusy i bakterie, rzadziej przez grzyby lub pasożyty. Większość IDO rozwijających się u podróżnych ma łagodny przebieg, co powoduje, że tylko część pacjentów z objawami chorobowymi zgłasza się do ośrodków zdrowia w celu zasięgnięcia porady lekarskiej.

Epidemiologia

Infekcje dróg oddechowych stanowią 7-11% wszystkich konsultacji medycznych osób powracających z podróży w placówkach służby zdrowia. Najobszerniejszym rejestrem gromadzącym informacje na temat chorób zgłaszanych przez podróżujących na świecie jest platforma GeoSentinel Surveillance Network. W okresie 09.1997-12.2011 na platformie GeoSentinel zarejestrowano dane pochodzące od tysięcy pacjentów, u których wystąpiły problemy zdrowotne związane z podróżą. Cele podróży były zróżnicowane, najczęściej dotyczyły turystyki (38%), działalności naukowej/misyjnej/wolontariatu (24%), odwiedzin przyjaciół i krewnych (17%) oraz działalności biznesowej (15%). Najczęściej odwiedzanymi regionami świata przez pacjentów zarejestrowanych w systemie GeoSentinel były Afryka Subsaharyjska (23%), Ameryka Środkowa (15%), Ameryka Południowa (12%). Wśród osób z chorobami układu oddechowego najczęściej raportowano infekcje górnych dróg oddechowych (27%), ostre zapalenie oskrzeli (18%), ostre zapalenie zatok (11%), bakteryjne zapalenie płuc (płatowe) (8%) oraz astmę (6%) [6]. W innej analizie retrospektywnej dotyczącej pacjentów z objawami gorączki, w oparciu o dane wygenerowane z platformy GeoSentinel wykazano, że IDO stanowiły 14% wszystkich rozpoznań. Badania Freedmana i wsp. przeprowadzone w oparciu o tę samą bazę danych wykazały, że IDO dotyczyły 77 na 1000 podróżnych z objawami chorobowymi. Według analiz Racka i wsp. zapadalność na infekcje dróg oddechowych wśród niemieckich podróżnych wyniosła 13,8%, natomiast w grupie niemal 5000 podróżnych ze Szkocji – 16,8%. We wszystkich badaniach przesiewowych cytowanych powyżej, IDO były drugim po chorobach biegunkowych, najczęściej zgłaszanym problemem zdrowotnym podróżnych. Ansart i wsp. wykazali, że IDO dotyczyły 11,5% pacjentów powracających z rejonów tropikalnych; najczęściej rozpoznawano zapalenie płuc, infekcje grypopodobne oraz stany zapalne uszu, nosa i gardła. Przyczyny zapalenia płuc w ww. grupie badanej obejmowały najczęściej zakażenia bakteryjne i wirusowe. Badania Ledera i wsp. w grupie 1719 międzynarodowych podróżnych, u których rozwinęła się infekcja dróg oddechowych (7,8% badanych) wykazały, że typowy obraz kliniczny IDO stanowiły nieswoiste zakażenia górnych dróg oddechowych (47% pacjentów), zapalenie oskrzeli (20%), zapalenie płuc (13%), zapalenie gardła (13%) oraz grypa/infekcje grypopodobne (5%). Wśród 540 włoskich pacjentów hospitalizowanych z powodu stanów gorączkowych po powrocie z podróży, u 7% pacjentów rozpoznano infekcje układu oddechowego, w tym w 35% przypadków zapalenia płuc oraz w 15% gruźlicę. Infekcje dróg oddechowych są wywoływane przez szerokie spektrum drobnoustrojów; najczęściej należą do nich wirusy (grypy lub paragrypy, adenowirusy, rinowirusy, koronawirusy) oraz bakterie (Streptococcus spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila).

Camps i wsp. przeprowadzili badania podróżnych, u których wystąpiła gorączka i objawy ze strony układu oddechowego. U 56% badanych wyizolowano przynajmniej jeden szczep wirusa. Do najczęściej izolowanych należały wirusy grypy (38%), rinowirusy (23%) i adenowirusy (9%). Podobne wyniki badań uzyskano wśród niemieckich podróżnych, u których najczęściej izolowano szczepy wirusów grypy. Z kolei u podróżnych pochodzących ze Szwajcarii, Mutsch i wsp. obliczyli, że współczynnik zachorowalności na grypę wynosił 1 przypadek na 100 miesięcy spędzonych w podróży; zapadalność na grypę w populacji badanej wynosiła 2,8%, natomiast wśród podróżnych z gorączką  12,8%. Askling i wsp. przeanalizowali dokumentację medyczną 1432 szwedzkich pacjentów, u których rozwinęła się gorączka po powrocie z tropików. U 115 pacjentów choroba gorączkowa została określona mianem gorączki niewiadomego pochodzenia, przeprowadzone badania diagnostyczne wykazały, że w 21% przypadków czynnikiem etiologicznym był wirus grypy. Ryzyko zachorowania na grypę nie dotyczy jedynie podróżnych udających się w rejony tropikalne, lecz również osób podróżujących w celach rekreacyjnych i służbowych do krajów strefy klimatu umiarkowanego (także na terenie własnego kraju), gdzie przypadki zachorowań notowane są zazwyczaj sezonowo. Ryzyko ekspozycji na wirusy grypy zależy od planowanej destynacji oraz pory roku. W krajach leżących w klimacie umiarkowanym na półkuli północnej (Ameryka Północna, Japonia, Europa) najwięcej przypadków grypy notuje się w okresie od listopada do kwietnia, podczas gdy na półkuli południowej (Australia, Nowa Zelandia) zachorowania na grypę najczęściej występują od kwietnia do października. W rejonach tropikalnych zachorowania na grypę notuje się całorocznie, jednak nie są tak liczne jak w klimacie umiarkowanym. Podróże dają możliwość kontaktu z innymi podróżującymi z różnych stron świata, którzy mogą być nosicielami różnorodnych patogenów oddechowych. Wykazano, że na statkach wycieczkowych, gdzie na zamkniętej przestrzeni przebywa jednocześnie wiele osób pochodzących z różnorodnych środowisk, ryzyko przeniesienia infekcji układu oddechowego jest szczególnie wysokie. W zgłoszonych ogniskach epidemicznych wskaźnik zachorowalności na infekcje grypo- i grypopodobne wahał się od 17 do 37%. W praktyce, stosunkowo rzadko wykonuje się badania laboratoryjne potwierdzające zakażenia grypowe, które są przyczyną znaczącej ilości infekcji dróg oddechowych zgłaszanych przez podróżnych. Badania Steffena i wsp. potwierdzają tezę, że najczęściej raportowaną IDO wśród podróżujących, której można zapobiegać poprzez szczepienie jest grypa. Występowanie licznych zakażeń grypowych obserwuje się np. w Mekce w Arabii Saudyjskiej, w której corocznie organizowana jest muzułmańska pielgrzymka Hadżdż, uważana za najliczniejsze na świecie zgromadzenie ludności w jednym miejscu i czasie. Przeprowadzone w 2003 r. duże badania przesiewowe z udziałem muzułmanów biorących udział w ww. pielgrzymce wykazały, że infekcje dróg oddechowych stanowiły 40% wszystkich problemów zdrowotnych, a wirus grypy stanowił 50% wyizolowanych patogenów. Ponieważ grypa jest chorobą wysoce zaraźliwą, charakteryzującą się krótkim okresem wylęgania, podróże znacząco przyczyniają się do jej szybkiego rozprzestrzeniania. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) każdego roku około 5-15% ludzi na całym świecie sezonowo jest zakażonych wirusem grypy. Kanadyjski Komitet ds. Medycyny Tropikalnej i Podróży zaleca szczepienia przeciw grypie wszystkim zdrowym podróżnym. Z kolei WHO zaleca coroczne szczepienia przeciw grypie tylko podróżnym z grupy ryzyka, u których prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pogrypowych jest wyższe niż u osób zdrowych. W Holandii, podobnie jak w wielu innych krajach europejskich, szczepienia przeciw grypie są obecnie zalecane wszystkim pacjentom z grup ryzyka, niezależnie od planowanej podróży.

Spektrum czynników etiologicznych infekcji dolnych dróg oddechowych jest bardzo szerokie i zależy od regionu świata, w którym dochodzi do zakażenia. W Europie oraz Ameryce Północnej najczęstszym czynnikiem chorobotwórczym jest Legionella. Legioneloza najczęściej rozwija się wśród uczestników wycieczek o podwyższonym standardzie (zakwaterowanie w hotelach), a większość przypadków diagnozowana jest u osób podróżujących do wysoko rozwiniętych krajów europejskich (Hiszpania, Francja, Włochy) i krajów Ameryki Północnej. Ogniska epidemiczne legionelozy zgłaszane są również w trakcie podróży statkami wycieczkowymi. W krajach Unii Europejskiej śmiertelność z powodu legionelozy waha się od 3,8% do 5,6%. Patogenem często importowanym z krajów Trzeciego Świata do krajów rozwiniętych (zwłaszcza przez imigrantów) jest Mycobacterium tuberculosis. Istnieje hipoteza, że prątek gruźlicy łatwo może rozprzestrzeniać się w powietrzu w miejscach skupisk ludności, np. w samolotach i na lotniskach. Jednakże badania przeprowadzone w ogniskach choroby wykazały, że wskaźniki zapadalności w takich skupiskach są w rzeczywistości relatywnie niskie. Ryzyko zachorowania na gruźlicę wśród podróżnych, szczególnie w przypadku wyjazdów krótkoterminowych, nie zostało jednoznacznie określone. Podobne przypadki rzadko zgłaszane są do systemu GeoSentinel; iloraz szans zachorowania na gruźlicę jest wyższy wśród imigrantów oraz podróżnych odwiedzających przyjaciół i krewnych (VFR). Potwierdzają to wyniki badań z Francji i Włoch, gdzie przypadki gruźlicy zasadniczo notuje się wśród imigrantów i podróżnych VFR, głównie z Afryki. Nie można jednoznacznie określić czy podróżowanie zwiększa ryzyko zachorowania na gruźlicę. Mimo to, gruźlica stanowi ważny problem zdrowotny, ponieważ może być przenoszona przez kontakt bezpośredni, a chorzy muszą być leczeni w warunkach szpitalnych w ścisłej izolacji od innych pacjentów. Ponadto, istnieje poważne ryzyko występowania przypadków opornych na leczenie. W ostatnich latach zachorowalność na gruźlicę w krajach leżących w strefie klimatu umiarkowanego i w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej, Ameryki Północnej, Australii i Japonii znacznie się zmniejszyła, mimo to choroba wciąż stanowi poważny problem zdrowotny w krajach rozwijających się. Z tego powodu przyjmuje się, że podróżni pochodzący z krajów rozwiniętych udający się do krajów, w których notuje się wysoką zapadalność na gruźlicę, są narażeni na zachorowanie. Dotychczas nie określono ryzyka zachorowania na gruźlicę utajoną w przypadku wyjazdów długoterminowych. Cobelens i wsp. zasugerowali, że ryzyko wystąpienia zakażeń utajonych jest porównywalne wśród podróżnych i ludności miejscowej. Według Riedera, duża liczba przypadków gruźlicy utajonej wykrytych wśród podróżnych pochodzących z krajów o niskich wskaźnikach zapadalności może być spowodowana fałszywie dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej (w piśmiennictwie światowym opisywano np. pseudoepidemie utajonej infekcji gruźliczej w środowisku wojskowym).

Do chwili obecnej nie określono jednoznacznie czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji dróg oddechowych wśród osób odbywających podróże międzynarodowe w odniesieniu do wieku, płci, czasu trwania czy celu podróży. W swoich badaniach O’Brien i wsp. wykazali jedynie, że ryzyko zachorowania na zapalenie płuc jest pięciokrotnie wyższe w przypadku podróżnych w wieku >40 lat. W trakcie zbierania wywiadu od pacjentów-podróżnych, należy w pierwszej kolejności ustalić czy dolegliwości ze strony układu oddechowego rzeczywiście mają związek z podróżą. Większość pacjentów, u których rozpoznano infekcję dróg oddechowych po powrocie z podróży można zakwalifikować do dwóch kategorii: pierwsza obejmuje pacjentów z ostrą chorobą gorączkową przebiegającą z objawami ze strony układu oddechowego, do drugiej kategorii należą pacjenci z przedłużającymi się infekcjami dróg oddechowych, które rozwinęły się w trakcie trwania podróży.

Obraz kliniczny i diagnostyka IDO u powracających z podróży

Infekcje dróg oddechowych są często rozpoznawane u podróżnych z gorączką (dotyczą 14-24% stanów gorączkowych występujących u osób podróżujących). Badania specjalistów medycyny podróży potwierdzają, że IDO są drugim najczęściej występującym problemem zdrowotnym osób powracających z podróży. Infekcje dróg oddechowych zdiagnozowano u 25% podróżnych z Izraela oraz u 26% z USA. IDO były również przyczyną hospitalizacji 24% pacjentów pochodzących z Australii, u których wystąpiły stany gorączkowe po powrocie z tropikalnych destynacji. Zapalenie płuc jest częstą przyczyną hospitalizacji podróżnych z objawami infekcji dróg oddechowych. Większość patogenów odpowiedzialna za wywoływanie zapalenia płuc ma charakter kosmopolityczny. W krajach rozwijających się najczęściej izolowane są szczepy bakteryjne, takie jak Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae oraz Staphylococcus aureus. Niektóre z patogenów wywołujących zapalenie płuc występują globalnie, lecz rzadko są przyczyną zakażenia. Można zaliczyć do nich Coxiella burnetii czynnik etiologiczny gorączki Q, choroby rzadko spotykanej wśród podróżnych, częściej utożsamianej ze stanami gorączkowymi niewiadomego pochodzenia, niż z chorobami układu oddechowego. Większość przypadków gorączki Q notuje się w krajach afrykańskich. Należy mieć świadomość, że niektóre czynniki etiologiczne zapalenia płuc związanego z podróżą nie są spotykane w krajach wysoko rozwiniętych, i dlatego mogą zostać pominięte w procesie diagnostycznym, o ile lekarz nie zbierze szczegółowego wywiadu dotyczącego podróży pacjenta. Należą do nich m.in. patogeny pasożytnicze, bakteryjne oraz grzybicze. W badaniach przeprowadzonych przez Ansarta i wsp., wykazano że większość przypadków zapalenia płuc miało kosmopolityczną etiologię bakteryjną (S. pneumoniae, Mycoplasma oraz Legionella), jednak część zachorowań była spowodowana czynnikami etiologicznymi takich jednostek chorobowych jak denga, leptospiroza, gruźlica, histoplazmoza, czy schistosomatoza. Obraz kliniczny infekcji dolnych dróg oddechowych rozwijającej się w trakcie lub po podróży nie różni się od typowych przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc (ang. community-acquired pneumonia). Ciężkie zapalenie płuc może być spowodowane infekcją wirusową. Statystyki dotyczące zapadalności na pierwotne zapalenie płuc wywołane przez wirusa grypy są często zaniżone; szacuje się, że w przypadku pandemii odpowiada on za 18% wszystkich infekcji dolnych dróg oddechowych. Zapalenia płuc, których czynnikiem etiologicznym są inne wirusy, np. SARS czy hantawirusowy zespół płucny, są rzadko spotykane u podróżnych. Podobnie jest w przypadku aktywnej postaci gruźlicy. W sytuacji gdy gorączka i objawy ze strony układu oddechowego występują bezpośrednio po powrocie z podróży, gruźlica płuc jest mało prawdopodobna. Choroby tropikalne również stosunkowo rzadko są diagnozowane u podróżnych z krajów uprzemysłowionych udających się w rejony gorącej strefy klimatycznej. Należy pamiętać, że objawy ze strony układu oddechowego mogą towarzyszyć ogólnoustrojowym chorobom gorączkowym, np. w przebiegu malarii występują u niespełna 50% chorych, nie tylko u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Kaszel, w początkowej fazie często utożsamiany z infekcją dróg oddechowych, może być także objawem duru brzusznego lub leptospirozy. Nagłe pojawienie się kaszlu oraz gorączki może sugerować zachorowanie na grypę lub infekcję grypopodobną. Sezonowość zachorowań na grypę wśród podróżnych zgłaszających się do gabinetów lekarskich odzwierciedla dane z wywiadu dotyczące pobytu w krajach tropikalnych i subtropikalnych, gdzie przypadki grypy notuje się całorocznie.

W ostrych bakteryjnych zakażeniach dróg oddechowych charakterystyczne jest występowanie leukocytozy z eozynopenią, z kolei eozynofilowe zapalenie płuc może wskazywać na zarażenie helmintami. Nagły atak gorączki oraz objawy ze strony układu oddechowego (ze zmianami naciekowym w płucach) mogą wskazywać na schistosomatozę. Podobnie geohelminty (Ascaris, Ancylostoma/Necator, Strongyloides) mogą być przyczyną gorączki, kaszlu oraz zmian naciekowych płuc. Objawy ze strony układu oddechowego u gorączkujących pacjentów zwykle wskazują na obecność patogenów kosmopolitycznych, takich jak  S. pneumoniae, wirusy grypy lub paragrypy, bakterii z rodzaju Mycoplasma lub Legionella. Współistnienie gorączki, zapalenia płuc i zapalenia wątroby może wskazywać na gorączkę Q, chorobę odzwierzęcą wywoływaną przez Coxiella burnetii. U podróżnych powracających z gorącej strefy klimatycznej mających niespecyficzne objawy chorobowe z dominującymi stanami gorączkowymi należy wykonać badania krwi w mikroskopii świetlnej (wykluczenie malarii), morfologię z rozmazem, AspAT, AIAT, badanie ogólne moczu, Rtg klatki piersiowej, badanie kału na obecność pasożytów, testy ukierunkowane na określone jednostki chorobowe (istotne są dane z wywiadu dotyczące endemicznego występowania chorób w miejscach pobytu). Należy również rozważyć wykonanie posiewu krwi, moczu i kału. Kolejnym elementem ułatwiającym postawienie prawidłowego rozpoznania jest okres wylęgania poszczególnych jednostek chorobowych, np. stany gorączkowe rozpoczynające się ponad 3 tygodnie po powrocie z podróży z dużym prawdopodobieństwem wykluczają zakażenia arbowirusowe (denga, chikungunya). Większość chorób ujawnia się w ciągu kilku-kilkunastu dni po powrocie z podróży. Są jednak schorzenia takie jak gruźlica czy schistosomatoza, których okres wylęgania może wynosić co najmniej kilka miesięcy.  

Podsumowanie

Od 20 do 70% osób podróżujących z krajów rozwiniętych do krajów rozwijających się doświadcza problemów zdrowotnych podczas lub po powrocie z podróży. Infekcje dróg oddechowych należą do najczęstszych zachorowań związanych z podróżowaniem. Są one przenoszone są głównie drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z osobą zakażoną. W przypadku infekcji dróg oddechowych, problemy zdrowotne rozwijające się u podróżnych niewiele różnią się od tych spotykanych wśród ludności miejscowej. Choroby egzotyczne należą do rzadkości (ich głównym źródłem zakażenia pozostają imigranci z Afryki, Azji oraz Ameryki Południowej). Infekcje dróg oddechowych obejmują szerokie spektrum objawów klinicznych od przeziębienia, zapalenia gardła, oskrzeli lub płuc po grypę oraz infekcje grypopodobne. Najczęściej czynnikiem chorobotwórczym w zakażeniach dróg oddechowych są wirusy i bakterie, rzadziej grzyby lub pasożyty. Większość infekcji dróg oddechowych rozwijających się u podróżnych dotyczy górnych dróg oddechowych, ma łagodny przebieg i rzadko jest zgłaszana przez pacjentów. Na statkach wycieczkowych, w trakcie pielgrzymek lub w innych skupiskach ludności, gdzie na ograniczonej przestrzeni przebywa jednocześnie wiele osób pochodzących z różnych krajów i środowisk, ryzyko przeniesienia infekcji drogą oddechową jest szczególnie wysokie. Objawy ze strony układu oddechowego mogą wystąpić w przebiegu ogólnoustrojowej choroby gorączkowej, np. malarii. Kaszel, w początkowej fazie choroby często utożsamiany z infekcją dróg oddechowych, może być w rzeczywistości objawem duru brzusznego lub leptospirozy. Nagle występujący kaszel oraz gorączka to typowe objawy grypy lub infekcji grypopodobnej, ale podobne symptomy można zaobserwować również w przypadku zarażenia geohelmintami. U pacjentów powracających z krajów gorącej strefy klimatycznej mających niespecyficzne objawy chorobowe należy wykonać szerokie spektrum badań laboratoryjnych, ważne jest również właściwe zebranie wywiadu przez lekarza (określenie czynników ryzyka, okresu wylęgania choroby), co pozwoli na postanowienie prawidłowej diagnozy i ułatwi proces terapeutyczny.