logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Choroby przenoszone drogą płciową u powracających z podróży

Podróże są uznawane za jeden z istotnych czynników ryzyka transmisji chorób przenoszonych drogą płciową. W trakcie wyjazdów podróżni często łamią zasady moralne, które zazwyczaj w życiu codziennym ograniczają ich zachowanie. Tak dzieje się zwłaszcza w przypadku, kiedy podróżują bez towarzystwa stałego partnera seksualnego. Zarówno mężczyźni jak i kobiety, którzy mieli wielu partnerów seksualnych lub chorowali na choroby weneryczne w przeszłości, są bardziej skłonni do nawiązywania przygodnych kontaktów płciowych podczas podróży. Od 5% do 50% podróżnych przyznaje, że uprawiało seks z przypadkowym partnerem w trakcie wyjazdów krótkoterminowych. Ocenia się, że wśród podróżnych nawiązujących przygodne kontakty seksualne ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową jest 3-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej, zwłaszcza w przypadkach, gdy podróżni decydują się na uprawianie seksu z prostytutkami. Wskaźniki zakażeń wśród osób świadczących komercyjne usługi seksualne są znacznie wyższe niż w populacji ogólnej, np. w Nairobi (Kenia) – 81%; w Kinszasie (Demokratyczna Republika Konga) – 35%; w Bangkoku (Tajlandia) – 44%; w Port au Prince (Haiti) – 69%.
W Tajlandii tylko wirusem HIV jest zakażonych 15% prostytutek. Długoterminowi podróżni wyjeżdżający za granicę w celu podjęcia pracy są również skłonni do podejmowania kontaktów seksualnych. Badania przeprowadzone wśród europejskich ekspatriantów wykazały, że 13-60% osób uprawiało przygodny seks podczas pobytu za granicą. Inne analizy wykazały, że 45-56% marynarzy oraz żołnierzy pełniących służbę poza granicami kraju utrzymuje kontakty seksualne z ludnością miejscową. Ostatnie dekady przyniosły znaczną popularyzację seks turystyki na świecie. W latach 80. XX wieku turystyka seksualna w znaczący sposób przyczyniła się do wzrostu zachorowań na choroby weneryczne w Tajlandii, a w ostatnich latach również w innych krajach, np. w Trinidadzie i Tobago. Seks turystyka określana jest jako zorganizowana podróż, w większości z udziałem mężczyzn, której głównym celem jest uprawianie seksu z ludnością miejscową. Obecnie turystykę seksualną uprawiają również kobiety, w szczególności podróżujące do krajów Afryki Subsaharyjskiej. W swoich badaniach Bauer opisujący turystykę seksualną płci żeńskiej wyodrębnił dwa typy kobiet skłonnych do nawiązywania relacji seksualnych w trakcie podróży: kobiety starsze (opisywane jako samotne, rozczarowane, postrzegane w kraju ojczystym jako nieatrakcyjne, znudzone trwającymi związkami, zwykle emerytki, które mają możliwość częstych wyjazdów zagranicznych, szukające „innego” rodzaju uwagi, odpoczynku i relaksu, dreszczu emocji, wolne od ograniczeń społecznych), a także kobiety młodsze (poszukujące przygód, postrzegane w kraju ojczystym jako nieatrakcyjne, znudzone trwającymi związkami, niestroniące od przygodnego seksu, alkoholu i narkotyków, wolne od ograniczeń społecznych). Z kolei De Graaf i wsp. podzielili podróżnych nawiązujących kontakty seksualne na cztery grupy: „nieprzygotowani” (zaskoczeni, gdy dochodzi do zbliżenia), „fanatyczni” (dla których wakacje są udane jedynie wówczas, gdy uda im się nawiązać przygodne kontakty seksualne), „niewzruszeni” (dla których seks za granicą niczym nie różni się od seksu w kraju ojczystym) oraz „przystępni” (którzy traktują seks za granicą, jako nowe doznanie i odpowiednio przygotowują się do wyjazdu).

Ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową wśród podróżnych jest wypadkową liczby partnerów seksualnych, stosowania antykoncepcji mechanicznej (prezerwatywy) oraz częstości występowania STD wśród ludności miejscowej. Wykazano, że jedynie 50% podróżnych nawiązujących kontakty seksualne w trakcie podróży stosuje prezerwatywy, ale nawet w przypadkach stosowania istnieje ryzyko zakażenia, z powodu niskiej jakości środków antykoncepcyjnych produkowanych w krajach Trzeciego Świata. Problemem są również uszkodzenia prezerwatyw związane z ich niewłaściwym użytkowaniem oraz wielokrotnym lub długotrwałym stosowaniem. Do czynników ryzyka związanych z zachorowaniem na STD w analizie wieloczynnikowej należą płeć męska, brak porady lekarskiej przed podróżą oraz czas trwania podróży krótszy niż 30 dni. Wielu podróżnych, którzy zakazili się podczas podróży, zakaża następnie swoich stałych partnerów seksualnych po powrocie, często nawet nie zdając sobie z tego sprawy, ponieważ w początkowej fazie niektóre z STD mogą przebiegać bezobjawowo. Dodatkowo, czynniki etiologiczne AIDS, WZW B, WCW C, kiły mogą przenosić się drogą zanieczyszczonej krwi i produktów krwiopochodnych, a także poprzez zanieczyszczone strzykawki, igły lub niewysterylizowane narzędzia stosowane do akupunktury, piercingu, tatuażu. Czynnikiem ryzyka zachorowania na STD jest również młody wiek. Młodzi ludzie (w wieku 15-24 lat) stanowią jedynie 25% wszystkich aktywnych seksualnie osób, lecz to wśród nich notuje się aż 50% wszystkich nowych przypadków zakażeń przenoszonych drogą płciową na świecie. Wynika to zapewne z faktu, że osoby młode częściej niż starsi nawiązują przygodne kontakty seksualne. Do grup skłonnych do ryzykownych zachowań seksualnych (np. seks z wieloma partnerami, seks bez zabezpieczeń) należą przede wszystkim osoby świadczące komercyjne usługi seksualne, osoby zażywające narkotyki dożylne oraz więźniowie. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia STD są również brak obrzezania w przypadku mężczyzn, niski status ekonomiczno-społeczny oraz brak higieny. Dotychczas przeprowadzone badania wykazują, że ryzyko zakażenia wirusem HIV, a także innymi patogenami STD jest niższe u obrzezanych mężczyzn. Ryzyko zakażenia HIV, HBV lub HCV w wyniku zakłucia się igłą przez personel medyczny wynosi odpowiednio 0,5%, 4-30% i 3-10%. Ryzyko wynikające z jednokrotnego stosunku heteroseksualnego bez zabezpieczeń wydaje się być dużo niższe dla patogenów wirusowych i wynosi 0,001% dla HIV i 0-0,6% dla HCV. Ryzyko zakażenia rzeżączką w trakcie jednokrotnego stosunku pochwowego wynosi od 20% do 50%. Ocenia się, że w porównaniu z rzeżączką ryzyko zakażenia wrzodem miękkim i kiłą jest tak samo wysokie, natomiast ryzyko transmisji Chlamydia trachomatis podczas stosunku heteroseksualnego wynosi 0,8-8%. Obecność otwartych zmian skórnych (nadżerki, owrzodzenia) znacznie zwiększa ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Epidemiologia

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ponad 1 milion osób dziennie zakaża się patogenami przenoszonymi drogą płciową. Ponad 530 milionów ludzi na świecie jest nosicielem wirusa Herpes simplex, wywołującego opryszczkę narządów płciowych (HSV-2), a ponad 290 milionów kobiet jest zakażona wirusem HPV, czynnikiem etiologicznym kłykcin kończystych. Większość chorób przenoszonych drogą płciową przebiega bezobjawowo. Zagrożeniem jest stale rosnący odsetek zakażeń, które są oporne na standardowo stosowane antybiotyki, szczególnie w przypadku rzeżączki. Duże badania populacyjne przeprowadzone w wybranych krajach Afryki wykazały, że wskaźniki zakażeń chorobami przenoszonymi drogą płciową utrzymują się na wysokim poziomie. Wykazano, że 5-10% badanej populacji zakażona jest kiłą, 20-30% kobiet i 10% mężczyzn rzęsistkowicą. W krajach afrykańskich epidemia HIV/AIDS okazała się być katastrofalna w skutkach, w niektórych rejonach Afryki ponad 20% dorosłych jest zakażona HIV lub choruje na AIDS. Każdego roku na całym świecie notuje się ok. 500 milionów nowych przypadków STD, wśród których dominują chlamydioza, rzeżączka, kiła i rzęsistkowica. Choroby przenoszone drogą płciową są nie tylko przyczyną ostrych dolegliwości, mogą również powodować liczne powikłania, takie jak niepłodność, ciąża pozamaciczna, rak szyjki macicy, poronienie.

Spektrum chorób przenoszonych drogą płciową, którymi mogą zakazić się podróżni jest bardzo szerokie. Niektóre STD powszechnie występują w krajach rozwijających (wrzód miękki, ziarnica weneryczna pachwin, ziarniak pachwinowy), inne charakterystyczne są dla określonych rejonów (rzeżączka lekooporna lub rzeżączka oporna na cefalosporyny spotykana w krajach azjatyckich). Matteelli i wsp., na podstawie danych z ośrodków medycyny podróży platformy GeoSentinel z lat 1996-2010, opracował listę STD wśród podróżujących oraz określił zmienne demograficzne i geograficzne sprzyjające zakażeniu. Badanych podzielono na trzy grupy: odwiedzających placówkę służby zdrowia po podróży, szukających pomocy w trakcie trwania podróży oraz imigrantów. Analiza objęła łącznie ponad 112 tysięcy podróżnych. STD rozpoznano u 974 (0,9%) pacjentów, zdiagnozowano 1,001 przypadków chorób przenoszonych drogą płciową. Średnia zapadalność na STD dla każdej z trzech grup wyniosła odpowiednio 6,6, 10,2 i 16,8 na 1000 podróżnych. Najczęściej rozpoznawanymi STD były nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (30,2%), ostre zakażenie HIV (27,6%) oraz kiła (22,2%) u pacjentów szukających pomocy medycznej po odbytej podróży; nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (21,1%), zapalenie najądrza (15,2%) i zapalenie szyjki macicy (12,3%) u pacjentów odwiedzających placówkę medyczną podczas podróży (ośrodki medycyny podróży GeoSentinel w Kathmandu, Singapurze, Pekinie, Hong Kongu, Ho Chi Minh i Peekshill, USA) oraz kiła wśród imigrantów (67,8%) diagnozowanych w ośrodkach medycyny podróży w Europie Zachodniej, Kanadzie, USA i Australii. U pacjentów zbadanych po podróży stwierdzono istotny statystycznie związek między rozpoznaniem STD a płcią męską, czasem podróży krótszym niż miesiąc i brakiem konsultacji medycznej przed podróżą.


Poniżej przedstawiono epidemiologię najczęściej rozpoznawanych chorób przenoszonych drogą płciową.

Rzeżączka. Ocenia się, że wskaźniki zakażeń Neisseria gonorrhoeae wynoszą od 5,7% do 17% populacji w krajach Afryki Subsaharyjskiej oraz od 0,1% do 3,5% w krajach Azji i Zachodniego Pacyfiku. Chociaż w latach 90. XX wieku w niektórych krajach europejskich zanotowano wzrost liczby zakażeń, wskaźniki zapadalności na gonokokowe zapalenie cewki moczowej w krajach rozwiniętych utrzymują się na niskim poziomie (2,5-125/100,000). Rzeżączka częściej przenoszona jest przez osoby, u których zakażenie przebiega bezobjawowo. Każdego roku na całym świecie notuje się ponad 62 miliony nowych zakażeń. Według danych Centers for Disease Control and Prevention (CDC) około 50% przypadków nie jest zgłaszana ze względu na bezobjawowy przebieg. U 50% kobiet do zakażenia dochodzi w trakcie jednorazowego kontaktu seksualnego z zakażonym, w przypadku mężczyzn odsetek ten wynosi 20%.

Chlamydioza. Chlamydia trachomatis odpowiada za więcej przypadków chorób wenerycznych na świecie niż jakakolwiek inna bakteria. Ponieważ zakażenie w większości przebiega bezobjawowo, partnerzy seksualni często nie są świadomi, że doszło do transmisji choroby. Według danych WHO każdego roku notuje się ponad 90 milionów nowych zakażeń. Na całym świecie odsetek osób zakażonych w populacji ogólnej wynosi od 5% do 15%. Na podstawie danych z klinik planowania rodziny oszacowano, że wskaźniki zakażeń wynoszą od 1,9% do 12,2% w Ameryce Łacińskiej, 6-13% w krajach afrykańskich oraz 5,7-26% w Azji Południowej oraz Południowo-Wschodniej. Wysokie wskaźniki najczęściej notuje się wśród młodych, aktywnych seksualnie kobiet, szczególnie nastolatek. Zapadalność na chlamydiozę jest 3-4 krotnie wyższa u kobiet niż u mężczyzn, co może być spowodowane czynnikami anatomicznymi (szyjka macicy u młodych kobiet nie jest jeszcze w pełni ukształtowana i przez to bardzo podatna na zakażenie). Najwyższe wskaźniki zakażeń obserwuje się wśród czarnoskórych pochodzenia karaibskiego, a także kobiet świadczących usługi seksualne w krajach Afryki Subsaharyjskiej (38,3%). Osoby chorujące na chlamydiozę są bardziej podatne na zakażenie innymi STD, w tym również HIV/AIDS.

Kiła. W ciągu ostatnich dziesięcioleci wskaźniki zachorowań na kiłę w krajach wysoko rozwiniętych znacznie się obniżyły, głównie w wyniku stosowania skutecznych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych. W latach 90. XX wieku w większości krajów uprzemysłowionych zapadalność na kiłę wynosiła poniżej 5/100,000. Dla porównania w tym samym okresie na wschodzie Europy, w Rosji oraz na Ukrainie, zanotowano gwałtowny wzrost zachorowań (120-170/100,000). Wskaźnik seroprewalencji jest z reguły wyższy w krajach rozwijających i wynosi 3,5-8% w Azji Południowej, Południowo-Wschodniej i w krajach zachodniego Pacyfiku, 5-6% w Ameryce Łacińskiej oraz 2,5-17% w Afryce Subsaharyjskiej.

Wrzód miękki (Chancroid). Choroba przenoszona drogą płciową o etiologii bakteryjnej; występuje endemicznie w krajach rozwijających się. Większość zakażeń przebiega objawowo. Ryzyko zakażenia w trakcie jednego stosunku płciowego jest bardzo wysokie i waha się od 35% do 70%. Każdego roku na całym świecie notuje się około 6-7 milionów nowych zakażeń, jednakże z powodu ograniczeń diagnostycznych w krajach Trzeciego Świata są to dane szacunkowe. W rejonach endemicznych w Azji, Afryce i na Karaibach wrzód miękki rozpoznawano u 23-56% pacjentów, u których wystąpiło owrzodzenie okolic narządów płciowych. Dla porównania, w krajach europejskich wrzód miękki jest diagnozowany u ok. 1% pacjentów leczonych z powodu chorób wenerycznych.

Ziarnica weneryczna pachwin (Lymphogranuloma venereum, LGV). Wskaźniki zachorowań na LGV nie zostały jednoznacznie określone, ponieważ brakuje testów diagnostycznych, które wykazywałyby dostateczną czułość i swoistość. Postać klasyczna ziarnicy wenerycznej pachwin występuje niemal wyłącznie w krajach tropikalnych; wskaźniki zachorowań są stosunkowo niskie w porównaniu do innych STD. Choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiety. Wzrost liczby zachorowań na LGV od ponad dekady notuje się w populacji homoseksualnych mężczyzn zakażonych HIV mieszkających w Europie.

Ziarniak pachwinowy (Granuloma inguinale, donovanosis). Zanim zaczęto powszechnie stosować antybiotyki, ziarniak pachwinowy występował endemiczne na całym świecie. Obecnie zwiększoną liczbę przypadków notuje się jedynie w kilku krajach rozwijających się, a główne ogniska choroby występują w Papui-Nowej Gwinei, Zimbabwe, części Republiki Południowej Afryki, w Indiach, Brazylii oraz wśród Aborygenów zamieszkujących Australię.

Rzęsistkowica (Trichomoniasis). Według szacunków WHO każdego roku na świecie notuje się ok. 170-190 milionów nowych przypadków rzęsistkowicy. W samych tylko Stanach Zjednoczonych liczba zakażeń wywołanych przez Trichomonas vaginalis wynosi 7,4 mln rocznie, a chorobowość określana jest na poziomie od 2,2% w populacji kobiet poniżej 20 rż. do 6,1% wśród kobiet starszych (>25 lat). W przypadku mężczyzn wskaźniki są znacznie niższe i wynoszą odpowiednio 0,8% dla mężczyzn w wieku <20 lat i 2,8% u mężczyzn  >25 lat. Badania przeprowadzone wśród ciężarnych zamieszkujących rejony tropikalne wykazały, że wskaźniki zachorowań wynoszą od 2,1% w Brazylii, 9,9% w Republice Środkowej Afryki do 41,4% w Republice Południowej Afryki. U mężczyzn choroba zwykle przebiega bezobjawowo lub może mieć postać krótkotrwałego zapalenia cewki moczowej. U kobiet choroba również może nie dawać żadnych objawów (30% przypadków), lecz częściej objawia się zapaleniem pochwy.

Opryszczka narządów płciowych (Genital herpes, HSV-2). Wskaźniki zakażenia wirusem HSV-2 w populacji ogólnej różnią się w zależności od rejonu świata (na całym świecie liczbę zakażonych szacuje się na ponad 530 mln ludzi), z reguły są wyższe w krajach rozwijających się (2-74% w zależności od kraju, wieku, płci, środowiska miejskiego vs. wiejskiego). Szacuje się, że w Afryce Subsaharyjskiej 30-80% kobiet i 10-50% mężczyzn jest nosicielami HSV-2. W Ameryce Środkowej i Południowej wskaźniki zakażeń wirusem HSV-2 wahają się od 20 do 40%. Badanie populacyjne przeprowadzone na terenach wiejskich w Tanzanii wykazało, że 50% kobiet i 25% mężczyzn było zakażonych HSV-2 przed 20 rż. W kilku innych krajach afrykańskich również zanotowano wysokie wskaźniki zakażeń. Liczba przypadków opryszczki narządów płciowych jest wyższa w krajach, w których notuje się wysokie wskaźniki zakażeń wirusem HIV. W Stanach Zjednoczonych opryszczka narządów płciowych częściej dotyczy kobiet (25,6%) niż mężczyzn (17,8%), częściej osób czarnoskórych (45,9%) niż białej populacji (17,6%).

Kłykciny kończyste (Genital warts, HPV). Zakażenia wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) występują powszechnie na całym świecie. Ocenia się, że ok. 290 milionów kobiet jest zakażonych wirusem HPV (kobiety częściej ulegają zakażeniu niż mężczyźni). Najwyższe wskaźniki notuje się w Afryce (31,6%), najniższe w Azji Południowo-Wschodniej (6,2%) oraz na południu Europy (6,8%). Uważa się, że kłykciny kończyste rzadziej występują u obrzezanych mężczyzn. Nosicielstwo HPV jest czynnikiem ryzyka w patogenezie raka szyjki macicy, drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet.

HIV/AIDS. Według danych WHO, od lat 80. XX wieku wirusem HIV na całym świecie zakaziło się ponad 70 mln ludzi (do chwili obecnej w przebiegu AIDS zmarło 35 mln). W 2012 r. łącznie żyło 35,3 mln osób zakażonych wirusem HIV (z czego 2/3 to mieszkańcy Afryki Subsaharyjskiej), a 1,6 mln w ciągu roku zmarło w przebiegu AIDS [60]. W 2016 r. według UNAIDS na świecie żyło 36,7 mln zakażonych, rozpoznano 1,8 mln nowych zakażeń, 1,0 mln osób zmarło z powodu AIDS. Najwięcej zakażonych HIV notuje się w Republice Południowej Afryki (5,5 mln osób), Botswanie, Lesotho, Suazi, Zimbabwe. Drugim po Afryce Subsaharyjskiej regionem o wysokich wskaźnikach zakażeń HIV są kraje Azji Południowo-Wschodniej i Południowej (w samych Indiach nosicielami wirusa jest 5,2 mln ludzi). Rejonem charakteryzującym się gwałtownym wzrostem zakażeń HIV i zachorowań na AIDS są kraje byłego Związku Radzieckiego. W Rosji odsetek zakażonych szacowany jest na 2% populacji ogólnej kraju (UNAIDS szacuje, że w samej tylko aglomeracji moskiewskiej mieszka 500,000 osób zakażonych HIV). Z analiz Banku Światowego wynika, że w roku 2020 w Rosji będzie żyło około 5 mln osób zakażonych HIV. Na Ukrainie nosicielami jest prawdopodobnie 1,5% populacji ogólnej.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny chorób przenoszonych drogą płciową obejmuje m.in. nadżerki i/lub owrzodzenia w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, wydzielinę z cewki moczowej lub pochwy, powiększenie węzłów chłonnych oraz zapalenie narządów miednicy mniejszej. Ponieważ w początkowej fazie wiele infekcji przebiega bezobjawowo, partnerzy seksualni często nie są świadomi, że doszło do zakażenia. Choroby przenoszone drogą płciową mogą powodować liczne powikłania, do których zalicza się niepłodność, ciążę pozamaciczną, owrzodzenia i zniekształcenia w obrębie narządów płciowych, zmiany zapalne i w konsekwencji zwężenie cewki moczowej, raka szyjki macicy (wywołanego przez HPV), zgon spowodowany zakażeniami oportunistycznymi w przebiegu AIDS. Drogą kontaktu płciowego (stosunki pochwowe, analne, oralno-pochwowe lub oralno-analne) może dojść do transmisji ponad 20 różnych czynników chorobotwórczych. Prawidłowe rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych oraz wyników odpowiednio dobranych testów laboratoryjnych (diagnostyka bakterii, wirusów, pierwotniaków). Jeśli do kontaktu płciowego doszło w rejonach powszechnego występowania wrzodu miękkiego (Afryka, Azja, Ameryka Łacińska) należy wykonać badanie na obecność Haemophilus ducreyi. Limfadenopatia może towarzyszyć owrzodzeniom występującym w przebiegu wrzodu miękkiego, jak również w ziarnicy wenerycznej pachwin i ziarniniaku pachwinowym (u pacjentów z łagodną jednostronną limfadenopatią w okolicy pachwinowej, udowej lub zapaleniem odbytnicy należy podejrzewać ziarnicę weneryczną pachwin). W przypadku występowania nadżerek w okolicy odbytnicy lub na błonach śluzowych należy wdrożyć diagnostykę w kierunku opryszczki narządów płciowych. U każdego pacjenta, u którego rozpoznano infekcję przenoszoną drogą płciową należy przeprowadzić badanie na obecność wirusa HIV. Podczas stawiania diagnozy należy wziąć od uwagę okres inkubacji poszczególnych patogenów. W przypadku podejrzenia zakażenia wirusem HIV standardowo wykonuje się badanie krwi na obecność przeciwciał anty-HIV 3 miesiące od momentu prawdopodobnego zakażenia, jednakże u niektórych pacjentów serokonwersja następuje później, dlatego po upływie 6 miesięcy od ekspozycji  należy powtórzyć badanie. W kile pierwotnej, której objawy mogą zostać niezauważone przez pacjenta, wynik testu przesiewowego VDRL często jest ujemny, wynik dodatni może pojawić się dopiero w przypadku kiły wtórnej. Dlatego tak ważne jest, aby przeprowadzić badanie kontrolne co najmniej 3 miesiące po ekspozycji. Aby zapobiec transmisji choroby (zanim nastąpi serokonwersja), pacjenci powinni pamiętać o zasadach bezpiecznego seksu, przede wszystkim o konieczności stosowania prezerwatyw.


Poniżej opisano objawy kliniczne najczęściej rozpoznawanych chorób przenoszonych drogą płciową.

Rzeżączka. U kobiet choroba zwykle przebiega bezobjawowo i często mylona jest z nierzeżączkowym zapaleniem pochwy lub pęcherza moczowego. U mężczyzn charakterystyczne objawy to obecność gęstej, żółtawej wydzieliny z cewki moczowej oraz zapalenie najądrza, pojawiające się zwykle 2-5 dni od ekspozycji. Wśród kobiet 80% przypadków przebiega bezobjawowo. Jeśli pojawią się objawy, najczęściej są to nieprawidłowa wydzielina z pochwy oraz ból przy oddawaniu moczu, rzadziej świąd i pieczenie w okolicach cewki moczowej oraz częstomocz. Zakażenie może rozwijać się również w jamie ustnej i gardle oraz w okolicach odbytnicy (zwykle bezobjawowo) po odbyciu stosunku oralno-genitalnego lub analno-genitalnego. U kobiet zakażeniu odbytnicy sprzyja obecność nieprawidłowej wydzieliny z pochwy; powszechne są również infekcje gruczołów Bartholina i Skenego. Dalszy rozwój choroby u kobiet może prowadzić do ostrego zapalenia jajowodów, tworzenia się ropni lub przewlekłego zapalenia narządów miednicy mniejszej, które zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej.

Chlamydioza. Okres wylęgania choroby wynosi od kilku dni do kilku miesięcy (zwykle 1-3 tygodnie). U mężczyzn chlamydioza powoduje zapalenie cewki moczowej, a w niektórych przypadkach również zapalenie jąder i najądrza. U kobiet chlamydialne zapalenie szyjki macicy często nie daje żadnych objawów. U niektórych pacjentek pojawia się wydzielina z pochwy; obecność śluzowo-ropnej wydzieliny w ujściu szyjki macicy wskazuje na zakażenie chlamydialne lub rzeżączkowe. Zakażenie wstępujące może prowadzić do zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodów lub zapalenia narządów miednicy mniejszej. Ponieważ objawy choroby często mają łagodny przebieg, pacjentki zwykle zgłaszają się do lekarza dopiero wówczas, gdy jajowody są nieodwracalnie uszkodzone. W takich przypadkach częstym powikłaniem jest niepłodność lub ciąża pozamaciczna.

Kiła. W postaci pierwotnej choroby okres wylęgania wynosi zwykle 10-70 dni. Wykwitem jest owrzodzenie pojawiające się w miejscu wniknięcia patogenu (kiła pierwszorzędowa). Wrzód jest na ogół niebolesny, twardy, o niezmienionej podstawie, uniesionych brzegach, niekrwawiący przy dotyku. Zmiana jest zwykle pojedyncza. U mężczyzn na ogół występuje na żołędzi, napletku lub nasadzie prącia; u kobiet najczęstszym miejscem występowania owrzodzenia pierwotnego jest szyjka macicy lub wargi sromowe. Zmianie pierwotnej często towarzyszy limfadenopatia w okolicach pachwin; węzły chłonne są twarde, niebolesne.  Dla kiły drugorzędowej (pojawiającej się 4-10 tygodni od zakażenia) charakterystyczne są wykwity skórne (wysypka). Typowe objawy obejmują również gorączkę, bóle mięśniowe, utratę masy ciała, jadłowstręt, wypadanie włosów, bóle stawowe, zmiany na błonach śluzowych, kłykciny płaskie. W kile trzeciorzędowej zajęte są poszczególne narządy; może dochodzić do ciężkiego uszkodzenia układu krążenia i układu nerwowego. U pacjentów zakażonych wirusem HIV kiła może przebiegać nietypowo (obserwuje się liczne wykwity pierwotne, nakładanie się objawów typowych dla kiły pierwszo- i drugorzędowej, wczesny rozwój kilaków).

Wrzód miękki. Po okresie wylęgania trwającym zwykle 3-7 dni (zakres 1-35 dni), w miejscu wniknięcia bakterii pojawia się bolesna grudka lub krosta. Z czasem przekształca się ona w owrzodzenie. Wrzód jest miękki i bolesny, o podminowanych brzegach, jego dno pokryte jest wydzieliną ropną oraz łatwo krwawiącą ziarniną. Często owrzodzenie jest mnogie. Zmianom może towarzyszyć powiększenie i bolesność okolicznych węzłów chłonnych; limfadenopatię w okolicach pachwin, zwykle jednostronnie, obserwuje się w 50% przypadków. Niekiedy zmiany są nietypowe i mogą sugerować zakażenie kiłą pierwotną, co znacznie utrudnia prawidłowe rozpoznanie. Zmiany chorobowe mogą prowadzić do rozległych destrukcji tkanek, szczególnie u osób zakażonych wirusem HIV opornych na antybiotykoterapię.

Ziarnica weneryczna pachwin. Wykwitem pierwotnym, pojawiającym się na ogół 10-14 dni od zakażenia (zakres 3-21 dni) jest zwykle niebolesny pęcherzyk lub grudka w okolicach narządów płciowych. Objaw pierwotny może zostać niezauważony i ulega samowyleczeniu. U niektórych pacjentów infekcja może przebiegać bezobjawowo lub sugerować zapalenie cewki moczowej lub zapalenie szyjki macicy. W okresie wtórnym charakterystyczne jest bolesne zapalenie węzłów chłonnych, któremu towarzyszy gorączka oraz złe samopoczucie. Zainfekowane węzły chłonne (w 1/3 przypadków obustronnie) zlewają się tworząc pakiety wystające poniżej lub powyżej więzadła pachwinowego dając typowy dla tej choroby „objaw bruzdy”. Następnie węzły ulegają rozmiękczeniu i przebiciu tworząc przetoki. Nieleczone zakażenie może być przyczyną słoniowacizny narządów płciowych. U kobiet i homoseksualnych mężczyzn choroba może mieć postać ostrego zapalenia odbytnicy, które prowadzi do powstawania licznych ropni, blizn i przetok, a także do zwężenia odbytu.

Ziarniak pachwinowy. Wykwitem pierwotnym, pojawiającym się po 3-40 dniowym okresie wylęgania, jest niewielki pęcherzyk lub guzek przekształcający się w niebolesne, lekko wyniosłe, łatwo krwawiące owrzodzenie pokryte ziarniną. Nieleczona zmiana chorobowa szerzy się powoli, zwykle wzdłuż fałdów skórnych w kierunku krocza i odbytnicy. Niekiedy zmiany skórne mogą pojawiać się poza okolicą narządów płciowych (zwykle na szyi i błonie śluzowej jamy ustnej), a u kobiet mogą również obejmować szyjkę macicy (obraz przypominający raka lub gruźlicze zapalenie szyjki macicy), macicę, jajowody oraz jajniki (twarde guzy, ropnie) [66]. Ziarniak pachwinowy zwykle rozwija się w okolicy narządów płciowych (90% przypadków) lub pachwin (10%). Choroba może występować w czterech postaciach klinicznych: wrzodziejącej, brodawkowatej, śluzowej i mieszanej.

Rzęsistkowica. Okres wylęgania choroby trwa zwykle 5-28 dni. U ok. 75% zakażonych kobiet typowym objawem są obfite, żółto-zielonkawe, pieniste upławy. Zakażeniu często towarzyszy świąd sromu, ból podczas stosunków płciowych i przy oddawaniu moczu. W ciężkich przypadkach nabłonek sromu i ścian pochwy może być podrażniony i zaczerwieniony a na szyjce macicy mogą pojawiać się punktowe krwawienia. U mężczyzn typowym objawem jest żółta wydzielina z cewki moczowej.

Opryszczka narządów płciowych. W większości przypadków obraz kliniczny jest typowy (z wyłączeniem pacjentów z obniżoną odpornością). W okolicy narządów płciowych powstają pęcherzyki uformowane w skupiska, które pękają i tworzą się nadżerki i owrzodzenia, które następnie pokrywają się strupem i ustępują samoistnie. Opryszczka zwykle pojawia się na zewnętrznych narządach płciowych, w okolicach cewki moczowej, na szyjce macicy, błonie śluzowej odbytnicy. Chorobie towarzyszyć może łagodna limfadenopatia. Opryszczka narządów płciowych może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak radikulomielopatia, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jak również mogą powstawać zmiany pozagenitalne i opryszczka rozsiana. U kobiet w ciąży nawroty choroby są częstsze, a pierwotne zakażenie opryszczką ciężarnych może spowodować poród przedwczesny. U pacjentów zakażonych wirusem HIV zmiany skórne mają postać rozsianą i są oporne na leczenie.

Kłykciny kończyste. Zmiany skórne wywołane wirusem HPV w okolicach narządów płciowych są niebolesne i mogą przybierać postać miękkich, unaczynionych brodawek lub grudek. U kobiet w ciąży, pacjentów z obniżoną odpornością oraz przy obfitej wydzielinie z narządów płciowych, brodawki mają tendencję do szybszego wzrostu. Transmisja wirusa może wystąpić nawet wtedy, gdy zmiany skórne są nieobecne, dlatego wiele osób może nie być świadoma zakażenia.

HIV/AIDS. Najczęściej spotykane drogi zakażenia wirusem HIV obejmują (w nawiasach podano szacunkową liczbę zakażeń na 10000 ekspozycji): przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych (9000); stosowanie zanieczyszczonych igieł i strzykawek (67); kontakt z zakażoną krwią w warunkach zawodowych, np. zakłucie się igłą przez personel medyczny (30); drogą wertykalną: przez łożysko zakażonej matki na płód (2500); drogą kontaktów homo-, bi- i heteroseksualnych (bez użycia prezerwatyw): bierny stosunek analny (50), czynny stosunek analny (6,5), stosunek pochwowy – kobieta (10), stosunek pochwowy – mężczyzna (5), stosunek oralny – osoba wykonująca (1), stosunek oralny – osoba przyjmująca (0,5). Wirus HIV może być również przenoszony z mlekiem zakażonej matki (karmienie piersią), drogą sztucznego zapłodnienia (nasienie od zakażonego mężczyzny), przez przeszczepione narządy. Po kilku tygodniach od zakażenia mogą wystąpić dolegliwości grypopodobne. Następnie obserwuje się okres bezobjawowego nosicielstwa, którego długość zależy od stanu układu odpornościowego zakażonego, zwykle od kilku do kilkunastu lat. W wyniku stopniowego upośledzenia układu immunologicznego dochodzi do zmniejszenia liczby limfocytów CD4, zwiększenia liczby wirusów HIV i ostatecznie pojawienia się pełnoobjawowego obrazu choroby. W 1992 r. CDC wprowadziło klasyfikację objawów występujących w przebiegu HIV/AIDS (obowiązującą od 1993 r.). System klasyfikacji obejmuje kryteria kliniczne (A, B i C) oraz immunologiczne. W Europie podstawę rozpoznania AIDS stanowi kategoria kliniczna C (stadia C1, C2, C3), a więc występowanie chorób wskaźnikowych. W Stanach Zjednoczonych AIDS jest rozpoznawany również na podstawie kryterium immunologicznego (liczba limfocytów CD4 <200/mm3) bez względu na występowanie objawów klinicznych. Do zakażeń oportunistycznych występujących w przebiegu AIDS zalicza się choroby o etiologii bakteryjnej, pasożytniczej, grzybiczej lub wirusowej. Uogólniona, utrzymująca się limfadenopatia jest charakterystyczna dla stadium C1. Stadium C2 objawia się utratą masy ciała, występowaniem chorób układu oddechowego, półpaśca, owrzodzenia jamy ustnej i swędzących wykwitów skórnych. W stadium C3 zauważalna jest znaczna utrata masy ciała, pojawia się przewlekła biegunka, przetrwałe stany gorączkowe, drożdżyca jamy ustnej, leukoplakia włochata języka. Typowe objawy stadium C3 obejmują również zapalenie płuc, ropniaki, zapalenie opon mózgowych, ostre martwicze zapalenie jamy ustnej i bakteriemię. Przy progresji zakażenia HIV do objawowego AIDS obserwuje się przewlekłe zakażenie wirusem opryszczki zwykłej, mięsaka Kaposiego, toksoplazmozę mózgu, rozsiane zmiany grzybicze, nawracającą sepsę oraz nefropatię. U osób chorujących na AIDS najczęściej występującym zakażeniem oportunistycznym, będącym główną przyczyną śmierci, jest zapalenie płuc wywoływane przez grzyby Pneumocystis jiroveci.

Podsumowanie

W ciągu ostatnich kilku dekad ludzie stali się coraz bardziej mobilni. Ponad miliard osób na całym świecie wyruszyło w podróż za granicę w celach rekreacyjnych, biznesowych lub naukowych. Zdecydowana większość podróżnych to osoby aktywne seksualnie, które poprzez ryzykowne zachowania są narażone na zakażenia przenoszone drogą płciową. Anonimowość i poczucie odosobnienia w trakcie podróży sprzyjają  zwiększonej aktywności seksualnej. Choroby przenoszone drogą płciową to jedne z najczęściej występujących problemów zdrowotnych na świecie. Szczególnie wysokie wskaźniki zachorowań na STD obserwuje się w krajach rozwijających się. Biorąc pod uwagę infekcje wywoływane przez bakterie, wskaźniki zakażeń wśród osób świadczących komercyjne usługi seksualne w krajach rozwijających się wynoszą odpowiednio:  chlamydioza 13-32%, rzeżączka 11-45%, kiła 5-55%. W przypadku infekcji o etiologii wirusowej (HIV, HSV, HPV) zachorowalność osób zajmujących się prostytucją jest jeszcze wyższa. Warto zaznaczyć, że obecność infekcji przenoszonych drogą płciową zwiększa ryzyko transmisji wirusa HIV od 3 do 10 razy. Najlepszym sposobem na ograniczenie zachorowalności oraz umieralności z powodu chorób przenoszonych drogą płciową pozostaje profilaktyka. Konsekwentne i prawidłowe stosowanie prezerwatyw zapobiega zakażeniom przenoszonym drogą płciową w 40-70%, dlatego powinno być zalecane wszystkim pacjentom konsultowanym w klinikach medycyny podróży. Podróżujący mężczyźni powinni zawsze stosować prezerwatywy podczas przygodnych kontaktów seksualnych, kobiety natomiast powinny każdorazowo upewnić się, że ich partnerzy używają prezerwatyw. Niektóre środki plemnikobójcze, np. nanoksynol-9, wykazują w badaniach in vitro działanie hamujące wobec N. gonorrhoeae, HSV i HIV, dlatego mogą okazać się skuteczne w zapobieganiu chorobom przenoszonym drogą płciową. Należy pamiętać, że choć mechaniczne metody antykoncepcji zapobiegają wielu STD, to jednak osiągnięcie 100% ochrony nie jest możliwe, nawet wtedy, gdy środki antykoncepcyjne stosowane są prawidłowo. W ramach immunoprofilaktyki obecnie stosowane są jedynie szczepienia ochronne przeciw zakażeniom HBV i HPV. Podczas wyjazdów krótkoterminowych od 5% do 50% podróżnych przyznaje, że uprawiało seks z przygodnym partnerem. Badania wykazały, że zarówno kobiety jak i mężczyzn cechuje podobna skłonność do nawiązywania przypadkowych kontaktów seksualnych. Jednakże zachowania seksualne kobiet i mężczyzn nadal różnią się pod względem ilościowym i jakościowym (liczba partnerów, gotowość do zapłaty za seks, konsekwentne stosowanie prezerwatyw, wybór partnera). Czynniki ryzyka, które sprzyjają transmisji STD podczas podróży to m.in. młody wiek, podróżowanie w pojedynkę lub z grupą osób tej samej płci, nawiązywanie kontaktów seksualnych w przeszłości lub duża liczba partnerów seksualnych w kraju ojczystym, powtarzające się wyjazdy w te same rejony świata, przebyta infekcja przenoszona drogą płciową. Spożywanie używek (alkoholu i/lub narkotyków) również wpływa na zachowania seksualne powodując tzw. „odhamowanie sytuacyjne”. Wykonywanie badań przesiewowych w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową powinno być standardem u pacjentów uprawiających przygodny seks w trakcie międzynarodowych podróży. Rodzaj badania powinien być określony na podstawie wywiadu przeprowadzonego z pacjentem; może to być badanie fizykalne narządów płciowych, pobranie wymazu z szyjki macicy/cewki moczowej/odbytnicy lub gardła, badanie ogólne moczu, badania serologiczne w kierunku kiły, HIV, HBV, HCV lub STD występujących endemicznie w miejscach pobytu. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową w dalszym ciągu pozostaje całkowita abstynencja seksualna lub monogamia ze stałym, niezakażonym partnerem.