logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Choroby skóry u powracających z podróży

Choroby skóry, obok zaburzeń żołądkowo-jelitowych, gorączek niewiadomego pochodzenia oraz infekcji dróg oddechowych, należą do najczęstszych problemów zdrowotnych zgłaszanych przez podróżnych powracających z rejonów tropikalnych i subtropikalnych. Według danych pochodzących z ośrodków medycyny podróży choroby skóry są trzecią najczęstszą przyczyną konsultacji i leczenia podróżnych oraz stanowią 10% wszystkich diagnozowanych problemów zdrowotnych związanych z podróżowaniem. Ocenia się, że około 10% problemów dermatologicznych związanych z podróżami może mieć na tyle ciężki przebieg, że będzie wymagało hospitalizacji pacjenta. Większość dermatoz pojawia się w trakcie trwania podróży, jednak niektóre mogą wystąpić dopiero po powrocie. Zmiany skórne powstałe podczas podróży mogą obejmować szerokie spektrum obrazu klinicznego. Najczęściej spotykane są wykwity plamiste, grudkowe, guzkowe, linijne oraz nadżerki i owrzodzenia. Wykwity plamiste mogą powstawać w przebiegu odczynów fotoalergicznych (fotouczulenie związane z przyjmowaniem leków, stosowaniem kosmetyków) lub grzybic powierzchownych (łupież pstry). Wykwity grudkowe mogą się pojawiać jako następstwo użądleń/ukłuć owadów (odczyny alergiczne). Powstawanie wykwitów guzkowych może być związane z zakażeniami bakteryjnymi (piodermie) lub infestacjami pasożytniczymi (muszyce, filariozy). Linijne zmiany skórne mogą występować w przebiegu zarażeń pasożytami (skórna larwa wędrująca) lub mieć etiologię nieinfekcyjną (phytophotodermatitis, świetlne zapalenie skóry wywołane substancjami pochodzenia roślinnego). Wykwity pod postacią nadżerek i owrzodzeń występują pierwotnie w przebiegu piodermii (zakażeń bakteryjnych wywoływanych np. przez Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), zarażeń pasożytniczych (leiszmanioza skórna), bądź wtórnie jako efekt drapania swędzących zmian (odczyny po ukłuciach owadów) lub powierzchownych obrażeń skóry. Na ogół zmiany skórne występujące u podróżnych powracających z tropików można zakwalifikować do dwóch kategorii: dermatozy przebiegające z gorączką (wysypka w przebiegu infekcji wirusowych, np. denga, chikungunya, wtórne zakażenia bakteryjne, riketsjozy) oraz dermatozy bez gorączki. Rozpoznanie chorób skóry jest oparte na określeniu rodzaju wykwitów (plamiste, grudkowe, guzkowe, linijne, owrzodzenia), ich lokalizacji (skóra odkryta vs. zakryta), ustaleniu czynnika etiologicznego (ukłucia owadów, kontakt z zarażonymi osobami bądź zwierzętami, stosowanie kosmetyków, leków itp.) oraz objawów towarzyszących (świąd, ból, gorączka). W pierwszej kolejności należy ustalić, czy problemy dermatologiczne rzeczywiście są związane z odbytą podróżą. Zmiany skórne u osób powracających z podróży mogą mieć etiologię infekcyjną lub nieinfekcyjną. Około 25% dermatoz infekcyjnych ma charakter tropikalny, resztę stanowią dermatozy kosmopolityczne, które mogą być wynikiem ukłuć owadów, oparzenia słonecznego, zakażeń bakteryjnych. Wysypka skórna u podróżnych może być spowodowana ekspozycją na słońce lub wysoką temperaturą i wilgotnością powietrza, stosowaniem leków, kontaktem z owadami, roślinami lub zwierzętami, bądź też ekspozycją na cały szereg czynników infekcyjnych, takich jak bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty. Dominującym objawem klinicznym dermatoz, a jednocześnie ważną wskazówką w procesie diagnostycznym, jest świąd skóry sugerujący np. etiologię alergiczną, jak również ból oraz nadwrażliwość na dotyk, które mogą świadczyć o procesie zapalnym. Ocena występujących zmian skórnych będzie zależała od wielu czynników, w tym stanu układu odpornościowego pacjenta, rodzaju zażywanych przez niego leków, czynników ryzyka w trakcie trwania podróży (ryzykowne zachowania, uprawianie sportów ekstremalnych), jak również terminu, czasu trwania oraz rejonu wyjazdu. Ryzyko pojawienia się infekcyjnych zmian skórnych istotnie wzrasta u pacjentów chorych na AIDS, pacjentów po przeszczepieniu narządów, przyjmujących chemioterapię lub leki działające na układ odpornościowy, osób w podeszłym wieku, chorujących na cukrzycę, kobiet w ciąży.
 

Epidemiologia

Dermatozy stanowią jedną z głównych przyczyn problemów zdrowotnych podróżnych, zarówno, jeśli chodzi o infekcje o podłożu tropikalnym jak i kosmopolitycznym oraz objawy chorobowe związane z działaniem czynników środowiskowych. Według danych uzyskanych z centrów medycznych na platformie GeoSentinel Surveillance, w latach 1997-2006, choroby skóry rozpoznano u ponad 4 tys. podróżnych (18% wszystkich problemów zdrowotnych konsultowanych w tym okresie) wracających z tropików (głównie z Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Południowej). Do najczęściej diagnozowanych dermatoz należały odczyny po ukłuciu owadów z zakażeniem wtórnym, piodermie, wysypki alergiczne oraz larwa skórna wędrująca. Zmiany skórne powstałe w wyniku ukłucia owadów stanowiły 31% wszystkich rozpoznań dermatologicznych; w 15% przypadków nie określono czynnika etiologicznego (wysypki skórne, świąd).  Dane z platformy GeoSentinel Surveillance pochodzące od ponad 42 tys. pacjentów podróżujących do tropików, konsultowanych w 53 ośrodkach klinicznych medycyny tropikalnej i podróży w 24 krajach na kilku kontynentach, wykazały, że podróżni z chorobami skóry stanowili 19,5% diagnozowanych i leczonych pacjentów i byli trzecią pod względem wielkości grupą, zaraz po podróżnych z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi (34%) oraz stanami gorączkowymi (23%). Badania przeprowadzone wśród turystów na Malediwach i Fidżi wykazały, że dermatozy były najczęstszą przyczyną interwencji medycznych, wśród których dominowały oparzenia słoneczne i powierzchowne obrażenia ciała (włączając kontakt z fauną morską). Badania Freedmana i wsp. dotyczące problemów zdrowotnych 17 tys. podróżnych wykazały, że choroby skóry były trzecią pod względem częstości przyczyną zgłaszania się po pomoc medyczną, po stanach gorączkowych i ostrych biegunkach. Najczęstszą przyczyną chorób skóry były odczyny po ukłuciach owadów, inne reakcje alergiczne, larwa skórna wędrująca, i piodermie. W latach 1999-2009, Herbinger i wsp. przeanalizowali dane 34 tys. niemieckich turystów po powrocie z podróży do krajów tropikalnych i subtropikalnych w tym do Azji (40%), Afryki (27%) i Ameryki Łacińskiej (21%). W ww. grupie dermatozy stanowiły 12,2 % wszystkich problemów zdrowotnych, a ich najczęstszymi przyczynami były ukłucia owadów (23%), zakażenia bakteryjne (22%), zakażenia helmintami (11%), zarażenia pierwotniakami (6%), zakażenia wirusowe (6%), dermatozy alergiczne (5%), grzybice (4%). Z kolei do najczęściej diagnozowanych jednostek chorobowych należały odczyny alergiczne po ukłuciach owadów (17%), larwa skórna wędrująca (8%), leiszmanioza skórna (2,4%), denga (1, 5%), riketsjoza (1,3%), muszyce (0,8%), schistosomatoza (0,6%) oraz tungiaza (0,6%). Badania Solomona i wsp. prowadzone w okresie 1998-2008 w Izraelu z udziałem 2,8 tys. pacjentów z problemami zdrowotnymi związanymi z podróżą wykazały, że 19% grupy badanej uskarżało się na choroby skóry. Wśród nich u 53% osób wykryto schorzenia infekcyjne tropikalne (skórna larwa wędrująca, leiszmanioza skórna, muszyce) oraz kosmopolityczne (piodermie, zapalenie tkanki łącznej), pozostałe dermatozy miały podłoże nieinfekcyjne. 
Schorzenia dermatologiczne są wynikiem działania różnorodnych czynników: stosowanych leków, ekstremalnych temperatur i wilgotności powietrza, kontaktu z toksynami roślinnymi lub zwierzęcymi. Zmiany skórne mogą być związane z długością pobytu w tropiku oraz obecnością zagrożeń środowiskowych. Podróżni, którzy przebywają w podróży przez krótki okres, są zdecydowanie mniej narażeni na wystąpienie dermatoz w porównaniu z podróżnymi przebywającymi w podobnych warunkach przez wiele tygodni lub miesięcy. Ponieważ diagnostyka i leczenie chorób skóry jest procesem złożonym, ważne jest, aby prawidłowo przeprowadzić wywiad z pacjentem oraz zwrócić szczególną uwagę na objawy kliniczne występujące u pacjentów powracających z podróży z różnych stron świata.
 

Obraz kliniczny

Podróżni powracający ze strefy klimatu gorącego niejednokrotnie zwracają się po pomoc medyczną z objawami rzadko spotykanymi w klimacie umiarkowanym. Objawy dermatologiczne mogą stwarzać trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania ze względu na różnorodność zmian chorobowych oraz brak doświadczenia personelu medycznego w prowadzeniu diagnostyki i leczenia rzadkich schorzeń spotykanych głównie w gorącej strefie klimatycznej. Obraz kliniczny dermatoz oraz moment pojawienia się zmian chorobowych jest zazwyczaj związany z miejscem pobytu oraz terminem podróży. Oparzenia słoneczne oraz odczyny po ukłuciach owadów najczęściej pojawiają się w trakcie pobytu w tropiku i subtropiku. Z kolei, zakażenia skóry, szczególnie piodermie, mają charakter kosmopolityczny i mogą wystąpić zarówno w trakcie trwania podróży jak i po powrocie.  Zmiany skórne występujące u podróżnych można zakwalifikować do dwóch kategorii: nieinfekcyjne (reakcje alergiczne, oparzenia słoneczne, dermatozy endogenne) oraz infekcyjne. Dermatozy infekcyjne dzielimy na tropikalne (np. skórna larwa wędrująca, leiszmanioza skórna, schistosomatoza, muszyce, tungiaza, riketsjoza, denga, chikungunya, loajoza) oraz kosmopolityczne (np. piodermie, świerzb, grzybice powierzchowne, opryszczka zwykła, półpasiec) (Tabela 1). Przyczyny dermatoz sklasyfikowanych według występowania pierwotnych zmian skórnych przedstawiono w Tabeli 2. Należy pamiętać, że niektóre zmiany skórne, zarówno infekcyjne, jak i nieinfekcyjne, mogą ulec zaostrzeniu podczas pobytu w rejonach tropikalnych. Przykładem może być wyprysk oraz ropne zakażenia bakteryjne i grzybicze.


Tabela 1
. Zmiany skórne występujące u podróżnych
 
Zmiany skórne Choroby skóry
wysypka plamisto-grudkowa denga, chikungunya, schistosomatoza, riketsjozy, grzybice powierzchowne
grudki świerzb, blastomykoza, histoplazmoza
guzki muszyce, tungiaza
pęcherzyki / pęcherze opryszczka zwykła, półpasiec
zmiany linijne larwa skórna wędrująca, strongyloidoza
zmiany migrujące larwa skórna wędrująca, strongyloidoza, loajoza
nadżerki/owrzodzenia leiszmanioza skórna, piodermie
zapalenie naczyń chłonnych sporotrychoza, filariozy
żółtaczka malaria, leptospiroza
zmiany krwotoczne denga, leptospiroza, zakażenia meningokokowe, riketsjozy
Źródło: Eldridge M., Cohen S.H. Cutaneous Manifestations of Infection in Returning Travelers. Curr. Infect. Dis. Rep. 2014; 16: 426.


Tabela 2
. Przyczyny chorób skóry według występowania pierwotnych zmian skórnych 
 
Zmiany skórne Przyczyny chorób skóry
grudki i guzki nieinfekcyjne (odczyny po ukłuciach owadów)
zakażenia bakteryjne (piodermie, mykobakteriozy)
zarażenia pasożytnicze (leiszmanioza, tungiaza, muszyce, schistosomatoza)
zakażenia grzybicze (mycetoma, sporotrychoza)
zakażenia wirusowe (orf)
pęcherzyki i pęcherze nieinfekcyjne (oparzenia słoneczne, kontaktowe zapalenie skóry, odczyny po ukąszeniu jadowitych stawonogów)
zakażenia bakteryjne (liszajec)
zarażenia pasożytnicze (skórna larwa wędrująca)
zakażenia wirusowe (opryszczka zwykła, półpasiec)
owrzodzenia nieinfekcyjne (odczyny po ukąszeniu jadowitych stawonogów)
zakażenia bakteryjne (piodermie, kiła, tularemia, wąglik)
zarażenia pasożytnicze (leiszmanioza, sporotrychoza);
zakażenia grzybicze (mycetoma, chromomykoza)
zakażenia wirusowe (półpasiec)
Źródło: Hochedez P., Canestri A., Guihot A., Brichler S., Bricaire F., Caumes E. Management of travelers with fever and exanthema notably dengue and chikungunya infections. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2008; 78: 710-713. 
 
Poniżej omówiono objawy kliniczne chorób skóry najczęściej rozpoznawanych u osób powracających z rejonów tropikalnych i subtropikalnych. 
Ukłucia owadów/ukąszenia jadowitych stawonogów. Ukłucia lub ukąszenia stawonogów prowadzą do powstania zmian zapalnych będących efektem reakcji alergicznej lub uwolnienia toksyn znajdujących się w jadzie. Stawonogi stanowią bardzo szeroką grupę zwierząt i obejmują m.in. owady, pajęczaki, skorupiaki, roztocza, kleszcze, stonogi i inne. Ukłucia/ukąszenia stawonogów zdarzają się bardzo często i są przyczyną ok. 10% wszystkich dermatoz występujących u podróżnych wracających z tropiku oraz 15-18% problemów dermatologicznych u podróżnych pod każdą szerokością geograficzną. Reakcje alergiczne pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut lub godzin po kontakcie ze stawonogiem. Niekiedy, w ciągu kilku dni po ukłuciu/ukąszeniu dochodzi do nadkażenia bakteryjnego będącego wynikiem drapania swędzących zmian skórnych. Najczęstszymi wykwitami skórnymi są swędzące grudki (zazwyczaj po ukłuciach komarów i muchówek) oraz owrzodzenia i strupy (po ukąszeniach skorpionów i pająków).
Zakażenia bakteryjne. Obraz kliniczny piodermii jest bardzo różnorodny: od liszajca (głównymi czynnikami etiologicznymi są Staphylococcus aureus i Streptococcus spp.), ropnego zapalenia mieszków włosowych, niesztowicy, róży, ropnia, do zmian nekrotycznych. Często spotykanymi zakażeniami bakteryjnymi są wtórne infekcje po ukłuciach owadów będące skutkiem rozdrapywania swędzących zmian. Według Ledermana i wsp. bakteryjne zakażenia skóry są najczęstszą przyczyną dermatoz diagnozowanych w ośrodkach medycznych platformy GeoSentinel Surveillance konsultujących tysiące podróżnych powracających z tropiku, głównie z Afryki (Kenia, Madagaskar,  RPA) i Azji (Tajlandia, Filipiny, Sri Lanka).
Denga/chikungunya. Denga jest drugą po malarii, najczęściej rozpoznawaną chorobą transmisyjną przebiegającą ze stanami gorączkowymi u podróżnych powracających z gorącej strefy klimatycznej, w szczególności z Ameryki Środkowej i Afryki Subsaharyjskiej. W 30-50% przypadków dengi, klinicznie oprócz gorączki, bólów mięśni, głowy oraz bólów zagałkowych, obserwowana jest wysypka plamisto-grudkowa. Wystąpić mogą również rozległy rumień, wybroczyny lub zmiany krwotoczne. U większości pacjentów z klasyczną postacią dengi występują objawy grypopodobne z łagodnymi stanami gorączkowymi, jednak należy również brać pod uwagę możliwość wystąpienia objawów zagrażających życiu, takich jak gorączka krwotoczna czy objawy wstrząsowe. Podobnie jak w przypadkach dengi, w zakażeniach chikungunya (diagnozowanych u osób podróżujących do Afryki i Azji, a także w ostatnich latach do Ameryki Środkowej i Południowej oraz na południe Europy), w 50% zachorowań obserwowana jest wysypka plamisto-grudkowa, występująca głównie na tułowiu i kończynach. Charakterystyczne są również bóle i/lub zapalenie stawów, zapalenie pochewek ścięgnistych, które mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat. Wysypki plamisto-grudkowe występujące w chikungunya oraz w gorączce denga mogą być do siebie bardzo podobne, dlatego też zakażenia powinny być różnicowane na podstawie innych objawów klinicznych i wyników badań, np. niedobór limfocytów w morfologii krwi występuje znacznie częściej w przypadku chikungunya, podczas gdy leukopenia, neutropenia i trombocytopenia są charakterystyczne dla dengi; objawy wstrząsu i krwawienia z przewodu pokarmowego są powikłaniami charakterystycznymi dla gorączki krwotocznej denga, podczas gdy długo utrzymujące się stany zapalne stawów są specyficzne dla chikungunya.
Schistosomatoza. Zdecydowana większość zarażeń występuje u podróżnych odwiedzających Afrykę Subsaharyjską (szacuje się, że 85% przypadków schistosomatozy na świecie występuje na kontynencie afrykańskim). Zarażenia Schistosoma haematobium i S. mansoni spotyka się w większości krajów Afryki; przypadki zarażeń S. haematobium obserwowane są również na Bliskim Wschodzie; S. japonicum – w Indonezji, na Filipinach oraz w niektórych prowincjach Chin. Dwa inne gatunki, rzadziej spotykane, to S. mekongi występująca w Kambodży i Laosie oraz S. intercalatum w niektórych krajach Afryki Centralnej i Zachodniej. Schistosoma może się rozwijać u człowieka w układzie moczowym (S. haematobium) lub pokarmowym (pozostałe gatunki). Do zarażenia dochodzi w zbiornikach wody słodkiej, gdzie cerkarie (postać rozwojowa Schistosoma) wnikają przez skórę człowieka powodując swędzącą wysypkę grudkową, która pojawia się już kilka godzin po ekspozycji i zazwyczaj trwa do 48 godzin (świąd pływaków, cercarial dermatitis). Kolejną fazą zarażenia jest ostra schistosomatoza (zespół Katayama), z dominacją takich objawów jak gorączka (70% przypadków), wykwity skórne, kaszel, złe samopoczucie, bóle głowy, powiększenie wątroby i śledziony oraz wysoka eozynofilia. Gorączka jest zazwyczaj pierwszym objawem choroby, towarzyszy jej najczęściej pokrzywka oraz obrzęk naczynioruchowy. Pokrzywka, pojawiająca się u 30-50% zarażonych i utrzymująca się przez ok. 8 dni, przebiega pod postacią rozproszonej wysypki. Może się zdarzyć, że pacjenci bez właściwie postawionego rozpoznania są leczeni z powodu zmian pokrzywkowych traktowanych jako reakcja alergiczna (podawane są wówczas leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy), a dalsza diagnostyka i leczenie przyczynowe nie są prowadzone.
Riketsjozy. Riketsjozy to bakteryjne zakażenia odzwierzęce przenoszone na ludzi przez stawonogi. W obrazie klinicznym u większości pacjentów występuje łagodna gorączka, której towarzyszą bóle głowy, bóle mięśni i wysypka (u ponad 40% chorych). Mogą również wystąpić ciężkie powikłania (niewydolność wielonarządowa prowadząca do zgonu), zdarza się to jednak stosunkowo rzadko. Jedną z najczęstszych riketsjoz raportowanych u podróżnych jest gorączka afrykańska (ang. African tick-bite fever, AFTB), wywoływana przez Rickettsia africae i przenoszona przez kleszcze Amblyomma, bytujące na skórze bydła. ATBF występuje endemicznie w środowisku wiejskim Afryki Subsaharyjskiej i może się pojawiać u podróżnych biorących udział w polowaniach, safari czy trekkingach. Charakterystycznym wykwitem skórnym są czarne strupy pojawiające się w miejscu wniknięcia R. africae. U pacjentów może się również rozwinąć uogólniona wysypka plamisto-grudkowa lub pęcherzykowa. Riketsjozy występują endemicznie także w innych częściach świata (np. Orientia tsutsugamushi w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej oraz na wyspach zachodniego Pacyfiku, Rickettsia conorii w basenie Morza Śródziemnego, Rickettsia rickettsia w obu Amerykach), a ich obraz kliniczny, w tym objawy skórne, jest zróżnicowany: od pojedynczych strupów do rozsianych wysypek, zwykle plamistych i wybroczynowych. 
Leiszmanioza skórna (ang. CL – cutaneous leishmaniasis). 90% przypadków CL na świecie (1,5 mln nowych zachorowań każdego roku) notuje się w Afganistanie, Algierii, Brazylii, Peru, Arabii Saudyjskiej, Iranie, Iraku i Syrii. Ogniska endemiczne CL występują również w południowej Francji oraz w Grecji, okresowe zachorowania raportowane są w Hiszpanii. Do zarażenia dochodzi najczęściej w środowisku wiejskim, zarówno w rejonach zalesionych, jak i pustynnych. W ostatnich latach zarażenia notuje się również w środowisku miejskim, gdzie głównym rezerwuarem pasożytów są psy i osły. CL charakteryzuje się dużym polimorfizmem zmian skórnych: od grudek, strupów, guzków, po owrzodzenia. Klasyczną zmianą skórną w obrazie klinicznym CL jest zwykle niebolesne owrzodzenie ze stwardniałymi brzegami, pokryte tkanką ziarninową lub strupem. Wykwity powstają zazwyczaj na skórze odkrytej (twarz, kończyny), w miejscu ukłucia muchówek zarażonych pierwotniakami Leishmania. Zmiany skórne mogą się rozwijać w ciągu tygodni, miesięcy a nawet kilku lat od momentu zarażenia, najczęściej w stanach upośledzenia układu immunologicznego. Średnia liczba zmian skórnych u jednego pacjenta wynosi 1-3, rzadko przekraczając 10 wykwitów. CL najczęściej przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie.  U pacjentów podróżujących do Ameryki Południowej, gdzie oprócz leiszmaniozy skórnej spotyka się również postać skórno-śluzówkową (ang. mucocutaneous leishmaniasis, MCL), spektrum obrazu klinicznego leiszmaniozy jest dużo szersze i obejmuje owrzodzenia oraz zapalenie błony śluzowej. 
Larwa skórna wędrująca (ang. CLM – cutaneous larva migrans). Jedna z najczęstszych dermatoz występujących u podróżnych wracających z tropików, która powstaje w wyniku zarażenia larwami helmintów obłych, głównie pochodzenia zwierzęcego, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej,  Azji, Ameryce Południowej i na Karaibach (najczęściej raportowane przypadki choroby pochodzą z  Brazylii, Jamajki, Malezji i Tajlandii). Według różnych autorów wskaźniki zachorowalności na CLM wśród podróżnych wynoszą 5-25%. W porze deszczowej obserwuje się zwiększoną liczbę zachorowań. Po bezpośrednim kontakcie człowieka z glebą zanieczyszczoną odchodami zwierząt larwy helmintów obłych penetrują skórę i migrują w tkance podskórnej (dotyczy to głównie kończyn dolnych i związane jest z chodzeniem boso po ziemi, np. na plaży). Okres wylęgania CLM wynosi zazwyczaj kilka dni i rzadko przekracza okres 1 miesiąca. Na obraz kliniczny choroby składa się rumieniowata, linijna lub pełzająca zmiana (ok. 3 mm szerokości i 15-20 mm długości; charakterystyczne jest jej wydłużanie o kilka milimetrów do kilku centymetrów dziennie). Zmianie pierwotnej może towarzyszyć grudkowa (w większości przypadków) lub pęcherzykowa wysypka. Liczba zmian u jednego pacjenta wynosi od 1 do 3. Zmianom skórnym towarzyszy świąd, który jest notowany u 98-100% pacjentów. Skórna larwa wędrująca jest samo ograniczającą się jednostką chorobową (larwy helmintów giną w skórze, nie będąc zdolne do dalszego przemieszczania się), ale migracja pasożytów może się utrzymywać przez kilka tygodni lub miesięcy (zazwyczaj 2-8 tygodni) z towarzyszącym świądem skóry i uczuciem dyskomfortu. Jeśli zmiany skórne w przebiegu CLM nie są poddane leczeniu, może dojść do wtórnych zakażeń bakteryjnych, spowodowanych drapaniem swędzących wykwitów.
Strongyloidoza. Kosmopolityczna parazytoza wywoływana przez obleńca Strongyloides stercoralis, najczęściej występująca w strefie klimatu gorącego. Do zarażenia człowieka dochodzi w wyniku kontaktu z glebą zanieczyszczoną larwami S. stercoralis. Larwy czynnie penetrują nieuszkodzoną skórę. W obrazie klinicznym strongyloidozy dominują dolegliwości żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, biegunka), zmiany skórne oraz płucne (zespół Löfflera), które pojawiają się w wyniku migracji pasożyta przez organizm żywiciela. W strongyloidozie występują dwa rodzaje zmian skórnych. Pierwszym są linijne lub kręte, pełzające zmiany rumieniowe (larva currens), z towarzyszącym świądem, głównie wokół odbytu oraz na tułowiu. W odróżnieniu od skórnej larwy wędrującej (CLM), larva currens wędruje znacznie szybciej, ze średnią prędkością 2-10 cm na godzinę. Zmiany skórne w strongyloidozie utrzymują się stosunkowo krótko (kilka godzin lub dni), po czym całkowicie zanikają, choć często może dochodzić do nawrotów. Drugi rodzaj zmian skórnych to pokrzywka pojawiająca się na pośladkach i wokół pasa, utrzymująca się przez 1-2 dni i mogąca przejść w pierwszy rodzaj wykwitów (linijne lub kręte zmiany rumieniowe), często pojawiające się w regularnych odstępach czasowych. Ważną cechą S. stercoralis jest zdolność do przejścia pełnego cyklu życiowego pasożyta w organizmie żywiciela (człowieka), co prowadzi do autoinfekcji i powtarzania się kolejnych cykli. Warto podkreślić, że przewlekłe lub przetrwałe zarażenie może pozostawać bezobjawowe przez wiele lat i ujawnić się dopiero w postaci hiperinfekcji zagrażającej życiu człowieka w stanach przewlekłej immunosupresji, np. podczas chemioterapii, po przeszczepieniu narządów.  
Muszyce/ tungiaza. Infestacje związane z obecnością larw muchówek w ludzkich tkankach. Dermatozy te występują głównie w rejonach tropikalnych i subtropikalnych, zwłaszcza w Afryce Subsaharyjskiej, Ameryce Południowej, Ameryce Środkowej i na Karaibach. Najczęściej raportowana muszyca występuje w postaci zapalnego czyraka w miejscu inwazji muchówek z rodzaju botfly (Dermatobia hominis) oraz tumbu fly (Cordylobia anthropophaga). Okres wylęgania choroby wynosi od 1-3 tygodni. Zmiany skórne w przebiegu infestacji C. anthropophaga są zazwyczaj mnogie, podczas gdy wykwity spowodowane przez D. hominis najczęściej występują pojedynczo. Charakterystycznym objawem w muszycy jest świąd skóry, uczucie ruchu oraz rwący ból w miejscu tworzenia się zmian chorobowych [50]. Jeśli zmiana skórna nie jest związana z wcześniej powstałą raną, typowy wykwit występuje pod postacią guzka. W przypadku powstawania zmian czyrakowych muszyca jest często błędnie rozpoznawana jako czyrak gronkowcowy. Zmiany skórne w muszycy mają zazwyczaj otwarte ujście kanału zapewniającego larwom dopływ powietrza, a pacjenci skarżą się dyskomfort spowodowany poruszaniem się obcego ciała w skórze. Czynnikiem usposabiającym do rozwijania się muszyc są otwarte rany lub choroby naczyń obwodowych. Tungiaza jest dermatozą powstającą w wyniku penetracji skóry (bardziej powierzchownej niż w przypadku muszyc) przez muchówki lub pchły piaskowe (Tunga penetrans), zazwyczaj pomiędzy palcami lub pod paznokciami palców stóp. Do infestacji dochodzi w wyniku chodzenia boso w terenie będącym miejscem bytowania T. penetrans (zwykle plaże lub piaszczysta gleba). Rezerwuarem muchówek i pcheł piaskowych są zwierzęta, głównie psy, koty, świnie i szczury [52]. Samica T. penetrans, o średnicy zaledwie 1 mm, ryje norę w naskórku, tworząc charakterystyczne białe kropki lub guzki z centralnie zlokalizowanym czarnym punktem. Tworzenie jam jest bezobjawowe, ale zapłodniona samica powiększa swój rozmiar w ciągu 2 tygodni do 1 cm, przyczyniając się do tworzenia swędzących lub bolesnych guzków, z których wydalane są jaja i odchody owadów. Samica zazwyczaj ginie i jest wydalana wraz z odbudową nowego naskórka i skóry właściwej w ciągu kilku tygodni.
Loajoza Choroba pasożytnicza wywoływana przez filarie, przenoszona przez owady krwiopijne. Występuje w Afryce Zachodniej i Środkowej. Większość infekcji przebiega bezobjawowo. W klasycznej loajozie filarie (postaci dorosłe nicieni o wymiarach 3-7 cm x 0,4 mm) wędrują pod spojówką oka, lecz jest to objaw trudny do zaobserwowania, ponieważ  pasaż nicienia widoczny jest tylko przez ok. 10-15 min. Znacznie częściej loajoza objawia się obrzękiem naczyniowym będącym wynikiem migracji pasożytów w tkance podskórnej. Najczęściej obserwowanymi objawami są nawracające obrzęki tkanek miękkich, tzw. obrzęki kalabarskie, oraz przewlekły świąd skóry. Obrzęki kalabarskie są to bezbolesne obrzęki nietworzące dołków przy ucisku, najczęściej zlokalizowane na dłoniach, nadgarstkach i przedramionach, utrzymujące się od kilku godzin do kilku dni.
 

Podsumowanie

Choroby skóry są trzecią pod względem częstości występowania grupą zmian chorobowych u podróżnych powracających z rejonów gorącej strefy klimatycznej, stanowiąc ponad 10% wszystkich zgłaszanych problemów zdrowotnych. Dermatozy obejmują szerokie spektrum objawów klinicznych, od wykwitów plamistych, grudkowych, guzkowych, przez zmiany linijne po nadżerki i owrzodzenia. Tropikalne choroby skóry, takie jak skórna larwa wędrująca, muszyce, tungiaza, leiszmanioza skórna stanowią ok. jednej czwartej wszystkich infekcji i infestacji obserwowanych u podróżnych. Pozostałe dermatozy mają charakter kosmopolityczny; należą do nich odczyny po ukłuciach owadów, bakteryjne zakażenia skóry, reakcje alergiczne, zmiany grzybicze. Niektóre zmiany skórne ustępują samoistnie, z tego powodu część podróżnych nie szuka pomocy medycznej, ani nie informuje o swoich problemach zdrowotnych po powrocie z podróży. Należy pamiętać, że dermatozy występują częściej i rozwijają się szybciej w strefie klimatu gorącego, co jest związane z fizjologicznym wzrostem wydzielania potu i łoju w wysokiej temperaturze i wilgotności powietrza. W tropiku podróżni są narażeni na znacznie większą ekspozycję fauny i flory niż w klimacie umiarkowanym, zwłaszcza na owady (wektory chorób transmisyjnych), zanieczyszczoną żywność, wodę i glebę, co sprzyja rozwojowi zmian chorobowych. Ponieważ liczba turystów podróżujących w rejony tropikalne stale rośnie, należy się liczyć ze wzrostem zachorowań i zawlekaniem chorób infekcyjnych oraz inwazyjnych. Oznacza to, że specjaliści medycyny podróży coraz częściej będą się spotykać z przypadkami chorób występujących w tropiku, które będą wymagały poszerzenia ich wiedzy w zakresie epidemiologii, diagnostyki i leczenia.