logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS)

Bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej czyli Midle East respiratory syndrome (MERS) jest ostrą chorobą zakaźną o wysokiej śmiertelności sięgającej 36%, wywoływaną przez β koronawirusa (MERS-CoV) z rodziny Coronaviridae. Przyjmuje się, co potwierdziły badania epidemiologiczne i genetyczne, że MERS-CoV jest wirusem odzwierzęcym. Do pierwszych zachorowań u ludzi doszło w 2012 r. na Bliskim Wschodzie w wyniku bezpośredniego kontaktu z zakażonymi wielbłądami jednogarbnymi (dromaderami) lub pośrednio z ich wydalinami i wydzielinami (kał, mocz, mleko, wydzielina dróg oddechowych), jak również w wyniku spożycia niepoddanego właściwej obróbce termicznej wielbłądziego mięsa. Biorąc pod uwagę źródło zakażeń MERS-CoV na Półwyspie Arabskim, w szczególności w Arabii Saudyjskiej, niepokój epidemiologów budziła możliwość importowania i ogólnoświatowej epidemii MERS w związku z corocznie odbywającymi się pielgrzymkami muzułmanów z całego świata do Mekki. Okazało się jednak, że przypadki zachorowań, które wystąpiły w latach 2013-2014, nie miały związku z pielgrzymującymi wyznawcami islamu. 
Przypadki zachorowań na Middle East respiratory syndrome zostały zdefiniowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), Centrum Kontroli Chorób Zakaźnych w Atlancie (CDC) oraz Ministerstwo Zdrowia Arabii Saudyjskiej. Pacjenci z gorączką i zapaleniem płuc lub ostrą niewydolnością oddechową podejrzewani o zakażenie MERS-CoV powinni mieć potwierdzony w wywiadzie pobyt w krajach Bliskiego Wschodu, który zakończył się nie wcześniej niż 14 dni od wystąpienia objawów chorobowych lub potwierdzony kontakt z podróżnymi powracającymi z ww. regionu świata, u których rozwinęły się objawy wskazujące na zakażenie MERS. 
Wtórnie zakażenie może być przenoszone drogą kropelkową z człowieka na człowieka, o czym świadczy epidemia choroby w Korei Południowej w połowie 2015 r. (20 maja potwierdzono zakażenie MERS-CoV u Koreańczyka, który podróżował po kilku krajach Półwyspu Arabskiego; w 7 dni po przylocie do Korei Płd. u zakażonego wystąpiły objawy chorobowe; w ciągu następnych dwóch tygodni doszło do kolejnych 64 zachorowań, w tym 5 zgonów - wszystkie osoby zakażone miały kontakt z ‘pacjentem zero’ podczas pobytu lub odwiedzin w szpitalu. W ciągu dwóch miesięcy w Korei Płd. zachorowało 185 osób, z których 33 zmarły, głównie osoby starsze i obciążone chorobami przewlekłymi. Do przeniesienia zakażenia dochodziło w wyniku bliskich kontaktów rodzinnych oraz w placówkach służby zdrowia podczas kontaktów między pacjentami i personelem medycznym).

Występowanie

Do 7 lipca 2015 r. na świecie rozpoznano i potwierdzono laboratoryjnie 1368 zachorowań wywołanych przez MERS-CoV, z których 487 zakończyło się zgonem pacjentów. 65% zakażeń MERS dotyczyło mężczyzn (mediana wieku 50 lat, przedział wiekowy 9 miesięcy - 99 lat). Przypadki MERS-CoV (stan na dzień 28.07.2015 r.) raportowano w 26 krajach, głównie w Arabii Saudyjskiej (1037 zachorowań), w Korei Południowej (185) oraz w Zjednoczonych Emiratach Arabskich (76), Katarze (13) i Jordanii (12). Zachorowania na MERS w Arabii Saudyjskiej, które stanowią 76% wszystkich rozpoznanych przypadków choroby na świecie, raportowane są w ośrodkach miejskich na terenie całego kraju (m.in. Jeddah, Riyad,, Taif, Mekka, Hofuf). W czerwcu 2015 r. pierwszy przypadek śmiertelny MERS na terenie Europy raportowano w Niemczech u 65-letniego mężczyzny (do zakażenia doszło w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, prawdopodobnie na targu wielbłądów). Do chwili obecnej w Europie najwięcej zachorowań wykryto w Wielkiej Brytanii (4), Niemczech (3), Francji (2) i w Holandii (2). Łączna liczba przypadków MERS zawleczonych do krajów Unii Europejskiej wynosi 15 (w tym 7 śmiertelnych).
 

Potwierdzone przypadki MERS w latach 2012-2015. W: Korzeniewski K. Medycyna podróży. Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

 

Obraz kliniczny: 

okres wylęgania wynosi 2-14 dni, średnio 5-6 dni. Do najczęstszych objawów chorobowych należą gorączka >38oC, kaszel, duszność, bóle głowy, mięśni i stawów. Rzadziej pojawiają się objawy atypowe, głównie ze strony układu pokarmowego (bóle brzucha, wymioty i biegunka). Część pacjentów przechodzi zakażenie MERS-CoV bezobjawowo lub z łagodnymi objawami pod postacią infekcji górnych dróg oddechowych. Zakażenie może jednak prowadzić do ciężkiego zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu septycznego oraz niewydolności wielonarządowej prowadzącej do zgonu, w szczególności u osób starszych oraz chorujących przewlekle z powodu niewydolności układu krążenia, chorób układu oddechowego, niewydolności nerek, cukrzycy, nabytych lub wrodzonych zaburzeń odporności, chorób nowotworowych. 
 

Rozpoznanie: 

na podstawie danych z wywiadu (pobyt w rejonach endemicznego i epidemicznego występowania choroby), obrazu klinicznego (obecność stanów gorączkowych, kaszlu, duszności) oraz badań dodatkowych (w Rtg płuc wieloogniskowe lub obustronne zmiany wysiękowe; w badaniach laboratoryjnych leukopenia, limfopenia, trombocytopenia, wysoki poziom kreatyniny, dehydrogenazy mleczanowej, transaminazy alaninowej i asparaginowej). Materiałem diagnostycznym ze względu na obecność dużej ilości koronawirusów powinna być wydzielina z drzewa oskrzelowego pobierana podczas bronchoskopii. W kierunku wykrycia DNA MERS-CoV dostępne są specyficzne testy oparte na biologii molekularnej (PCR). Materiał z dróg oddechowych pochodzący od osób zakażonych poddanych leczeniu powinien być pobierany w odstępach 2-4 dniowych, aż do uzyskania negatywizacji wyników w dwóch kolejnych badaniach na obecność MERS-CoV. Podczas diagnostyki MERS należy brać pod uwagę współistnienie innych zakażeń wirusowych oraz bakteryjnych układu oddechowego.
 

Leczenie:

do chwili obecnej brak jest specyficznych środków farmaceutycznych stosowanych w leczeniu zakażeń MERS. Do hamowania replikacji MERS-CoV rekomendowane są: interferon α, interferon β, lopinawir/ritonawir, rybawiryna, cyklosporyna, blokery receptorów komórkowych wirusa (DPP4, zwany również CD26). 
 

Zapobieganie:

mycie rąk wodą z mydłem lub odkażanie środkami dezynfekcyjnymi, zakrywanie ust i nosa chusteczką jednorazową podczas kaszlu lub kichania, unikanie kontaktu z osobami mającymi objawy zakażenia układu oddechowego, unikanie kontaktu ze zwierzętami (w szczególności wielbłądami) oraz z ich wydalinami i wydzielinami, przestrzeganie zasad higienicznego przyrządzania i spożywania posiłków (mycie i obieranie warzyw i owoców, unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz niepoddanego właściwej obróbce termicznej mięsa). W przypadku wystąpienia objawów zakażenia układu oddechowego podczas pobytu w krajach, gdzie występują przypadki zachorowań na MERS (głównie Bliski Wschód), należy zgłosić się do placówki medycznej celem skontrolowania swojego stanu zdrowia. Jeśli w ciągu 14 dni po powrocie z krajów Bliskiego Wschodu dojdzie do wystąpienia stanów gorączkowych >380C oraz objawów chorobowych takich jak kaszel, duszność, płytki oddech, należy zgłosić się na badania do placówki medycznej oraz poinformować o swoim pobycie w rejonach występowania zakażeń MERS-CoV. Ministerstwo Zdrowia Arabii Saudyjskiej wydało rekomendacje dla udających się na pielgrzymkę do Mekki, w których informuje, że osoby powyżej 65 r.ż., osoby obciążone chorobami przewlekłymi (niewydolność układu krążenia, choroby układu oddechowego, niewydolność nerek, cukrzyca, nabyte lub wrodzone zaburzenia odporności, choroby nowotworowe), kobiety w ciąży oraz dzieci poniżej 12 r.ż. powinny rozważyć rezygnację z wyjazdu. Rekomendacje i wskazówki dla podróżnych udających się do krajów Bliskiego Wschodu są regularnie uaktualniane i znajdują się na stronach WHO i CDC. WHO nie zaleca wprowadzania żadnych ograniczeń w ruchu pasażerskim, jakkolwiek osoby wybierające się w podróż na Półwysep Arabski powinny zachować środki ostrożności.