logo medycyna tropikalna

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Gruźlica

Gruźlica to choroba zakaźna wywoływana przez prątka Mycobacterium tuberculosis. Najczęściej dotyczy płuc, ale może również zajmować ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny i krwionośny, kostno-stawowy, moczowo-płciowy oraz skórę. Gruźlica pozapłucna stanowi poniżej 10% wszystkich przypadków choroby. Rezerwuarem patogenów i źródłem zakażenia jest człowiek chory na gruźlicę, nieleczony i obficie prątkujący, rzadziej chore bydło (krowy wydalające prątki do mleka; spożycie niepasteryzowanych produktów mlecznych pochodzących od chorego zwierzęcia również może doprowadzić do zakażenia). Źródłem zakażenia nie są chorzy na pozapłucne postaci gruźlicy. Choroba szerzy się drogą powietrzną (inhalacyjną, kropelkową), rzadziej drogą pokarmową. Gruźlica jest chorobą kosmopolityczną, najpowszechniej występującym zakażeniem na świecie.

WHO szacuje, że prątkiem gruźlicy jest zakażonych ponad 2 miliardy osób, szczególnie w krajach Trzeciego Świata w Azji i w Afryce, gdzie wskaźniki zachorowalności sięgają 100-300 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców. Gruźlica jest obok AIDS główną przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych na świecie (ponad 2 miliony osób rocznie).
 


Obraz kliniczny:

okres wylęgania w przeciwieństwie do większości chorób zakaźnych jest trudny do ustalenia. Prątki po wniknięciu do zdrowego organizmu w większości zostają wyeliminowane przez komórki układu odpornościowego, część z nich jednak pozostaje w ognisku pierwotnym (najczęściej w płucach), gdzie mogą przetrwać przez całe życie zakażonego gospodarza nie wywołując żadnych zmian patologicznych. Gruźlica przebiega w dwóch fazach, pierwotnej i popierwotnej. Do gruźlicy pierwotnej dochodzi w wyniku pierwszego kontaktu z czynnikiem zakaźnym (ze względu na przeważającą powietrzną drogę zakażenia i odporność osobniczą jest to głównie gruźlica płucna). W przypadku sprawnie działającego układu immunologicznego gospodarza i niskiej intensywności zakażenia u około 90% osób nie stwierdza się żadnych objawów chorobowych, a jedynym potwierdzeniem infekcji jest konwersja odczynu tuberkulinowego z ujemnego na dodatni, czyli LTB – latent tuberculosis (w USA, gdzie zapadalność na gruźlicę należy do najniższych na świecie, LTB jest już wskazaniem do leczenia). Przy dużej intensywności zakażenia (u 5-10% osób) występują objawy chorobowe, do których należą ból w klatce piersiowej, krwioplucie, przewlekły kaszel, gorączka, dreszcze, nocne poty, osłabienie, ubytek masy ciała. Gruźlica popierwotna, do której często dochodzi nawet po wielu latach, jest wynikiem reaktywacji utajonego zakażenia pierwotnego. Ma ona zazwyczaj związek z obniżeniem odporności chorego w przebiegu leczenia immunosupresyjnego, chorób nowotworowych, zakażenia HIV. Nacieki gruźlicze w postaci popierwotnej choroby ulegają serowaceniu, a masy serowate są wykrztuszane. W zależności od stanu odporności chorego zmiany w płucach mogą ulec wchłonięciu, zwłóknieniu lub doprowadzić do zniszczenia miąższu płucnego. Początkowo gruźlica popierwotna może przebiegać bezobjawowo. Następnie pojawiają się kaszel, krwioplucie, gorączka, osłabienie, duszność. W zaawansowanej rozsianej gruźlicy stan pacjenta jest ciężki, a nasilone objawy stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.

Rozpoznanie:

izolacja prątków Mycobacterium tuberculosis z materiału klinicznego metodą hodowli; wykazanie prątków kwasoopornych w badaniu mikroskopowym odkrztuszonej plwociny (preparat barwiony metodą Ziehl-Neelsena); Rtg klatki piersiowej.

W Polsce badaniem stosowanym w diagnostyce gruźlicy jest próba tuberkulinowa Mantoux, polegająca na śródskórnym wstrzyknięciu w okolicę przedramienia 2 jednostek tuberkuliny. Wynik odczytuje się po 72 godzinach i ocenia średnicę nacieku w miejscu wstrzyknięcia: do 6 mm (pacjent nie miał kontaktu z prątkiem gruźlicy); od 6 do 12-15 mm (próba dodatnia – pacjent odporny na gruźlicę; powyżej 12-15 mm (próba wybitnie dodatnia – pacjent prawdopodobnie zakażony prątkiem gruźlicy).

Gruźlica

CDC. Próba tuberkulinowa Mantoux

Gruźlica

CDC. Kolonie Mycobacterium tuberculosis w hodowli

Gruźlica

CDC. Mycobacterium tuberculosis w badaniu mikroskopowym odkrztuszonej plwociny

Leczenie:

leki przeciwgruźlicze można podzielić na 4 grupy: bakteriobójcze, bakteriostatyczne, wyjaławiające oraz odprątkowujące, powodujące eliminację prątków z plwociny. Ze względu na obserwowaną skuteczność i toksyczność leki przeciwgruźlicze podzielono na chemioterapeutyki pierwszego i drugiego rzutu. Do leków pierwszego rzutu należą: izoniazyd, etambutol, ryfampicyna, pyrazinamid, streptomycyna. Do leków drugiego rzutu zaliczane są: kwas para-aminosalicylowy (PAS), cykloseryna, amikacyna, kapreomycyna, chinoliny, kanamycyna, etionamid.

Pacjenci z gruźlicą płucną powinni otrzymać 6-miesieczną kurację składającą się ze stosowanych przez 2 miesiące izoniazydu (5 mg/kg mc na dobę, dawka maksymalna 300 mg), ryfampicyny (10 mg/kg mc na dobę, dawka maksymalna 600 mg), etambutolu (15 mg/kg mc na dobę) i pyrazinamidu (25 mg/kg mc na dobę), a następnie przez 4 miesiące izoniazydu z ryfampicyną (w takich samych dawkach). W przypadku gruźlicy kości i stawów ww. leczenie wydłuża się do 9 miesięcy, natomiast w gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego do 12 miesięcy (w gruźlicy OUN w miejsce etambutolu stosuje się streptomycynę w dawce 15 mg/kg mc, dawka maksymalna 1000 mg).

Zapobieganie:

rozpoznawanie i leczenie chorych; akcje szczepień szczepionką BCG (Bacillus Calmette-Guérin) cechują się skutecznością do 80% w Europie i krajach rozwijających się (w USA szczepionka wykazała niewielkie właściwości ochronne, z tego też względu nie jest zalecana rutynowo w populacji amerykańskiej).